首次病程记录：
（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。
（2）病例特点：包括重要病史、主要症状的时间及演变、查体所见、检验结果分析归纳。
（3）诊断依据及鉴别诊断。诊断依据包括中医辩病辩证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，部要求对所有疾病进行分析。
           中医辩病辩证依据书写内容：总结归纳四诊治疗，对病因病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。
（4）  初步诊断：要求同入院记录。
（5）  诊疗计划：制定今后检查和中西医治疗的计划。内容如下：
  1.拟查项目。
  2.治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医治法、方药
 

住院病历体格检查基本内容：
检查时应注意光线、室温及体位等。检查时态度要和蔼、认真，手法要正确、轻巧，切忌动作粗暴和大量暴露。检查应全面、系统，从上到下循序进行，以免遗漏。但对危重患者应根据病情重点进行，灵活掌握，避免因问诊、体检繁多增加患者痛苦，延误治疗时机。
男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时，应有女医护人员或第三者（亲属）在场。
一、生命体征
体温（T）     脉搏（P）     呼吸（R）     血压（BP）
二、整体状况
望神：包括神志、精神状况、表情等。
望色：面容、色泽、病容等。
望形：包括发育、营养、体型、体质等
望态：包括体位、姿势、步态等。
声音：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。
气味：是否正常、有无特殊气味等。
舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。
脉象：各种脉象。
小儿指纹：2岁以内儿童检查。包括风、命、关三关定位及色泽、形态、沉浮等。
三、皮肤粘膜及淋巴
皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白驳、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其位置、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。
淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。
四、头面部
头部：有无畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、眼球（活动情况，震颠、斜视）、结膜（混浊、瘢痕、反射）瞳神（大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆）、对光反应等。
口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬雍垂（是否居中）等。
五、颈项
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。
六、胸部
胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。
乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。
肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界（用图表表示）：
右(cm) 肋间 左（cm）
       Ⅱ 
       Ⅲ 
       Ⅳ 
       Ⅴ 
心脏搏动的节律、频率，心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时，应比较心率和脉率。
七、血管
动脉：桡动脉的频率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜罗氏征）。
八、腹部
视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。
触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度），拒按或喜按。
叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。
听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。
肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。如有脾肿大，应图示。
肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。
膀胱：可否触及、上界，输尿管压痛点。
九、二阴及排泄物
二阴：根据需要进行检查。
排泄物：包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。
十、脊柱四肢
脊柱：有无畸形、强直、扣压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张，压痛。
四肢：肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）。
十一、神经系统
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。
运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。
浅反射：腹壁反射，跖反射、提睾反射及肛门反射。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。
病例反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann氏征）跖伸拇反射（Babinski氏征，具有同样意义而检查方法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），脑膜刺激征（Kernig氏征）。
十二、经络与腧穴
循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉（粗细、色泽）。