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系列课程：中医药继续教育导航工程妇科系列精品课(初级)。

课程题目：月经病的中医临床治疗(上)。

主讲老师：北京中医药大学东直门医院李军教授。

今天，结合临床医案，让我们一起和李军教授学习，月经病中的月经过少该如何治疗。

月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者，称为月经过少。

一般认为月经量少于20ml为月经过少。

本病相当于西医学中的性腺功能低下、子宫内膜结核、炎症或刮宫过深等引起的月经过少。

月经过少伴月经后期者，可发展为闭经。

肾虚证

主要证候：月经周期延后，经来量少，或渐少，色黯淡，质稀，腰酸腿软，头晕耳鸣，足跟痛，小便频数，舌淡，苔薄，脉沉细。

治法：补肾益精，养血调经。

方药：归肾丸《景岳全书》。

组成：菟丝子、杜仲、枸杞、山茱萸、当归、熟地、山药、茯苓。

方歌：归肾丸主肝肾亏，腰膝酸软耳鸣随，茱薯地杞菟丝子，杜仲茯苓和当归。

方解：

1.山萸肉、菟丝子、杜仲、枸杞子：温补肝肾、益精。

2.当归：补血活血，引血入血海，性动。

3.熟地：滋阴养精血，性静，守而养血。

当归、熟地二者相合：动静结合，互补所短。

5.山药：健脾补气、益肾养阴。

6.茯苓：健脾利水、养心宁神。

山药、茯苓二者相合：使气血生化有源，防药物滋腻损伤脾胃。

诸药合用，共奏补肾益气、健脾宁神、固冲养血之效。

全方配伍严谨，以补促通。

主治：

肾阴不足，精衰血少，腰酸脚软，形容憔悴，阳痿遗精。

临证中常结合女性月经周期的肾气消长、气血盈亏变化节律进行周期性用药：

1. 经后期用白芍、女贞子、墨旱莲、石斛、黄精补肾阴、填精血。

2. 经间期用鸡血藤、玫瑰花、代代花补肾活血。

3. 经前期用巴戟天、淫羊藿、补骨脂温肾暖宫，调乙癸，理冲任。

4. 月经期用赤芍、红花、川牛膝、益母草活血通经。

5. 若兼有神疲乏力者，加党参、黄芪健脾益气。

6. 兼有小腹发冷者，加巴戟天、艾叶。

7. 烦躁易怒者，加陈皮、香附。

8. 体胖多痰者，加苍术、半夏等。

患者女，32岁，已婚，孕5产1，于2018年2月9日初诊。

主诉：月经延后、量少2年。

现病史：

患者14岁初潮，月经周期30-33天，经期、经量基本正常。

2年前因人工流产术后出现月经周期推后，40-60天一行，月经量明显减少，用卫生巾3-5片，经色黯淡，质稀，无块，3-4天即净，经行无腹痛。

末次月经：2018年2月6日。

现周期第4日，月经基本已净，腰酸，纳眠可，二便调。

舌淡红，苔薄白，脉沉细。

妇科检查：

外阴为已婚型。

阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，常大，活动，无压痛，双附件(－)。

2018年2月9日B超检查：子宫内膜厚3mm，余无异常。

性激素检查：FSH6。70mIU/mL，LH7。02m IU/mL，E230。04ng/mL，P0。58ng/mL，PRL0。68ng/mL，T40。23ng/dL。

甲状腺功能检查正常。

西医诊断：月经稀发、月经量少。

中医诊断：月经后期、月经过少(肾精亏虚)。

治则：补肾益精，养血调经。

方药：归肾丸加减。

二诊：

月经周期第14日。

上方去石斛、黄精，加鸡血藤15g，巴戟天 15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，4剂，水煎服，每日1剂。

三诊：

周期第28日，月经仍未来潮，腰酸缓解，无口干、口苦等不适。

上方白芍改赤芍，怀牛膝改川牛膝，加桃仁2g，红花9g，干益母草30g。

7剂，水煎服，每日1剂。

服药后月经于周期第38日来潮，量较前有所增加，腰酸明显缓解，效不更方。

按语：

本例患者孕5产1，沈金鳌所撰《妇科玉尺·胎前小产》云：是知正产者，正如果中栗熟，其壳自开，两无所损。半产者，则犹之采斫新栗，碎其肤壳，损其皮膜，然后取得其实。

人工流产术亦如未熟之栗而强取之，必然导致胞宫受损。

然冲任二脉皆起于胞中，肾与胞宫相系又为冲任之本，人工流产术直接扰乱了肾、天癸、冲任、胞宫的生理功能，导致胞宫、胞脉受损，冲任阻滞，经脉不畅，肾精耗损，以致经行量少，周期推后。

腰为肾之府，肾精亏虚，故腰膝酸软。

治当补肾填精、养血调经。

患者初诊时为经后期，故用归肾丸加白芍、石斛、黄精、川续断以加强补肾阴、填精血之效。

腰酸不适明显，加用川断、怀牛膝以加强补肾健腰之效。

二诊为经间期，上方去石斛、黄精等补阴之品，加鸡血藤、巴戟天、淫羊藿、补骨脂。

三诊为经前期，故白芍改赤芍，怀牛膝改川牛膝，加桃仁、红花、益母草以加强活血通经之效。

现代药理学研究表明：

1.当归可活血化瘀，促进子宫血液循环，提高子宫内膜血流灌注量。

2.菟丝子、熟地黄、枸杞子、杜仲能调节下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，调节神经内分泌功能，调节雌、孕激素水平。

使子宫内膜在月经前期更好地修复和增生，从而达到改善月经周期、增多月经量的效果。