为了加强中医药人才培养，全面深化中医药继续教育改革，北京市中医管理局发起了中医药继续教育“导航工程”。

导航工程依托于互联网，将课程、教师、学员分级分层分类，为各层级学员匹配相应学习内容，进行智能学习导航，让中医学习可以像手机导航一样，有迹可循。

北京市中医管理局组织北京市三甲中医医院的副主任医师、主任医师以及全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首都国医名师、国医大师等100多位专家参与课程录制。

希望通过导航工程，逐步完善中医药继续教育课程体系，提升执业能力，为中医药事业源源不断地培养出学得好、靠得住、信得过、用得上的中医人才。

2021年6月14日起，中医在线服务号将按照学科顺序，为大家更新不同专家的授课内容节选，帮助大家选择更适合自己的课程，希望大家能有所得，有所成。

主讲老师：北京中医药大学东直门医院李军教授。

课程题目：月经病的临床治疗(下)。

课程系列：中医药继续教育导航工程妇科系列精品课(初级)。

今天，结合临床医案，让我们一起和李军教授学习，经行头痛临床应该如何辨证治疗。

每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。

在《张氏医通·头痛门》中：“每遇经行辄头痛，气满，心下怔忡，食之减少，肌肤不泽，此痰湿患也。

二陈汤加当归、炮姜、肉桂。”

情志内伤，肝气郁结，气郁化火。

冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气挟肝气上逆，气火上扰清窍。

情怀不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留。

或正值经期，遇寒饮冷，血为寒凝。

或因跌仆外伤，以致瘀血内阻。

足厥阴肝经循巅络脑，经行时气血下注于胞宫，冲气挟肝经之瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通，不通则痛。

素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精血亏虚，经行时精血下注冲任，阴血亦感不足，血不上荣于脑，脑失所养。

有久病体弱、精神过度刺激史；久病、不孕或七情内伤史。

表现：每逢月经期或经行前后，即出现明显之头痛，周期性反复发作，经后辄自止。

部位：或在巅顶，或在头部一侧，或两侧太阳穴。

性质：有掣痛、刺痛、胀痛、绵绵作痛，因人而异，严重者剧痛难忍。

(1)妇科检查：无异常。

(2)辅助检查：可行头颅CT检查排除颅脑占位性病变。

经行外感头痛为经行期间偶感风寒或风热以致头痛者。

虽可见头痛不适，但临床上必有表证可辨，如身寒热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，其发病与月经周期无关。

(1)疼痛时间

实证多痛于经前或经期。

虚者多在经后或行经将净时作疼。

(2)疼痛性质

实证多呈胀痛或剌痛。

虚者多为头晕隐痛。

在《证治准绳》中：

足太阳经头痛：脉浮紧，恶风寒，川芎、羌活、独活、麻黄为主。

手少阳经头痛：脉弦细，往来寒热，柴胡为主。

足阳明经头痛：身热目疼鼻干，恶寒发热，脉浮缓而长，升麻汤，（升麻，葛根）或石膏、白芷为主。

手太阳经头痛：有痰，体重或腹痛，为痰癖，脉沉缓，苍术、半夏、南星为主。

足少阴经头痛：足寒气逆，为寒厥，脉沉细，麻黄附子细辛汤（伤寒太阳）为主。

足厥阴头项痛：或吐涎沫，厥冷，脉浮缓，吴茱萸汤主之。

诸血虚头痛：当归、川芎为主。

诸气虚头痛：人参、黄芪为主。

气血俱虚头痛：调中益气汤（杂病劳倦）少加川芎、蔓荆、细辛。

痰厥头痛：半夏白术天麻汤。

厥逆头痛（杂病眩晕）：羌活附子汤。

调理气血，通经活络为主，使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。

主要证候：

经行头痛，甚或巅顶掣痛，头晕目眩，月经量稍多，色鲜红。

烦躁易怒，口苦咽干。

舌质红，苔薄黄，脉弦细数。

治法：清热平肝熄风。

方药：羚角钩藤汤(《重订通俗伤寒论》)。

组成：

羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、贝母、竹茹、生地黄、白芍、茯神、甘草。

若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泄肝火。

平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。

主要证候：

每逢经前、经期头痛剧烈，痛如锥刺，经色紫黯有块。

伴小腹疼痛拒按，胸闷不舒。

舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩。

治法：化瘀通络。

方药：通窍活血汤（《医林改错》）。

方歌：

通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，

川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。

在《医林改错评注》中：

方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。

其中麝香味辛性温，功专开窍通闭，解毒活血（现代医学认为其中含麝香酮等成分，能兴奋中枢神经系统、呼吸中枢及心血管系统，具有一定抗菌和促进腺体分泌及兴奋子宫等作用），因而用为主要药。

与姜、葱、黄酒配伍更能通络开窍，通利气血运行的道路，从而使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥其活血通络的作用。 

主要证候：

经期或经后头晕，头部绵绵作痛，月经量少，色淡质稀。

心悸少寐，神疲乏力。

舌淡苔薄，脉虚细。

治法：养血益气。

方药：八珍汤（《正体类要》）加首乌、蔓荆子。

组成：当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草。

患者，女，42岁。

初诊：2015年5月16日就诊。

自述经前1天、经行第1-2天头目胀痛，头痛偏左侧，伴恶心欲吐。

平素乏力，困倦，手足不温，偶胃胀痛。

舌淡，苔白略厚，脉弦。

西医诊断：经前期紧张综合征。

中医诊断：经行头痛，证属肝郁气滞。

处方：柴胡15g、酒芍15g、当归15g、清半夏15g、茯苓20g、陈皮15g、吴茱萸10g、炙甘草15g、川芎10g、蔓荆子15g、砂仁15g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2015年5月23日。

服上方7剂，现正值经前，头痛、恶心缓解，余症状亦有改善，效不更方，上方续服14剂，服法同上。

随诊：症状基本消失。

按语：

该证乃肝郁血虚，肝胃不和所致。

叶天士在《临证指南医案》中说：“女子以肝为先天”。

肝喜条达，失于条达疏泄，肝气郁结，经气不利，循经上行，发于上则头目胀痛。

在《傅青主女科》中有：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生” 。

又足厥阴肝经：“连目系，上出额，与督脉会与巅”。

木郁则土衰，肝病易传于脾，脾与胃为表里关系，脾运化失职，胃气失和，故见恶心欲吐、胃胀痛。

脾主肌肉，脾气受损，清阳不升，见乏力、困倦。

肝气不得疏泄，阳气内郁，不能达于四末，见手足不温。

苔厚为湿郁所致，弦脉主肝病。

方中柴胡苦辛，入肝胆经，条达肝气，疏肝解郁，为君药。

白芍苦酸，入肝经，养阴血，调肝气，柔肝缓急，为臣药。

二药配伍，白芍得柴胡敛阴养血，柔肝而止痛，柴胡得白芍，疏肝解郁而不伤阴血，既养肝之体，又利肝之用。

因此，柴胡、白芍是疏肝解郁的常用对药。

当归甘辛苦温，养血和血，为血中之气药，使血足则肝和。

川芎辛温，入肝胆经，活血行气止痛（头痛不离川芎）。

在《本草汇言》中有：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”。

吴茱萸入肝胃经，能下肝气，降胃气，既止头痛目胀，更止呕吐恶逆，同为臣药。

佐以半夏入脾胃经，降逆止呕。

茯苓甘淡平，健脾利水渗湿，《本草衍义》云：“此物行水之功多，益心脾不可阙也”。

陈皮行气止痛，健脾和中。

炙甘草健脾益气，兼使药以调和诸药。

苓、陈、草三者合用，实土以御木乘。

砂仁辛温，入脾胃经，化湿醒脾，行气温中。

蔓荆子辛苦，清利头目，而止头痛。