为了加强中医药人才培养，全面深化中医药继续教育改革，北京市中医管理局发起了中医药继续教育“导航工程”。

导航工程依托于互联网，将课程、教师、学员分级分层分类，为各层级学员匹配相应学习内容，进行智能学习导航，让中医学习可以像手机导航一样，有迹可循。

北京市中医管理局组织北京市三甲中医医院的副主任医师、主任医师以及全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首都国医名师、国医大师等100多位专家参与课程录制。

希望通过导航工程，逐步完善中医药继续教育课程体系，提升执业能力，为中医药事业源源不断地培养出学得好、靠得住、信得过、用得上的中医人才。

2021年6月14日起，中医在线服务号将按照学科顺序，为大家更新不同专家的授课内容节选，帮助大家选择更适合自己的课程，希望大家能有所得，有所成。

北京中医药大学东方医院刘艳霞教授。

中医药继续教育导航工程妇科系列精品课(初级)。

今天，让我们一起和刘艳霞教授学习，闭经的临床辨证治疗。

闭经是妇科临床一种常见症状，可由多种因素所致，应寻找病因，进行正确诊断和治疗。

中医学将闭经称之“经闭”、“女子不月”、“月事不来”、“经水不通”。

根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经。

原发性闭经：女子年逾14周岁，而无月经来潮及第二性征发育。

或年逾16周岁，虽有第二性征发育，但无月经（约占5%）。

女性第一性征：在促性腺激素作用下，女性生殖器官的发育。

女性第二性征：除生殖器以外，其他女性特有的性征。

包括音调变高，乳房发育，出现阴毛及腋毛，骨盆横径发育大于前后径，胸、肩部皮下脂肪增多等，呈现女性特征。

继发性闭经：曾有月经来潮，但停经时间超过6个月及以上，或大于等于原3个月经周期的时间（约占95%）。

虚：精血亏虚，冲任血海空虚，无血可下。

实：邪气（气滞、血瘀、痰湿）阻隔，冲任不通，经血不得下行。

主要是月经史、初潮年龄、月经周期等。

判断是原发性闭经还是继发性闭经，对分析闭经原因是有帮助的。

要了解有无先天性缺陷或其它疾病情况，用药史（避孕药、镇静药、激素、减肥药等）以及对药物治疗的反应。

还要询问发病前有否有任何导致闭经的诱因，如精神因素，环境改变或其它疾病等。

应注意全身情况。

发育是否正常，有无畸形。

身高体重是否在正常范围。

四肢、躯干的比例。

智力、营养和健康情况，检查第二性征的发育情况，如乳房发育，毛发分布，有无乳汁分泌等。

妇科检查应注意内外生殖器的发育，有无缺陷、畸形及肿瘤等。 

·基础体温（BBT）：间接了解卵巢有无排卵。

·血清性激素六项测定：FSH、LH、E2、P、T、PRL，判断病变内分泌原因及病变部位

·B超：可排除先天性无子宫、子宫发育不良、卵巢缺如、卵巢萎缩等所致闭经。

·垂体MRI检查：排除垂体肿瘤所致闭经。

·宫腔镜检查：排除子宫内膜粘连等病变所致闭经。

·腹腔镜检查：可检查卵巢大小、有无多囊卵巢等情况。

·诊断性刮宫：了解卵巢排卵情况、子宫颈与宫腔有无粘连、子宫内膜有无结核。

1.生理性闭经

首先应排除生理性闭经，包括青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期的停经。

①青春期前停经：

少女月经初潮后，可有一段时间月经停闭，此属正常现象。

②妊娠期停经：

常有妊娠反应，尿妊娠试验阳性，子宫增大与停经月份相符，B超检查宫腔内可见孕囊、胎芽或胎体、胎心搏动，脉多滑数。

③哺乳期停经：

有生产史，乳房增大、有乳汁分泌。

月经未潮，妊娠试验阴性，妇科检查子宫正常大小。

④绝经期停经：

根据年龄及潮热、汗出、心烦不宁、心悸失眠和情绪改变等典型症状不难区分。

妇科检查子宫大小正常或稍小，血尿HCG试验阴性。

2.特殊月经生理：

避年：月经一年一行，不影响受孕。

暗经：一生无月经来潮，但不影响生育。

其他：排除生殖器发育异常，与甲状腺、肾上腺疾病及其它原因引起的内分泌疾病鉴别。

根据闭经的特点及全身症状，结合病史、病程、诱因等，首先辨虚、实，分清血枯闭经或者血隔闭经。

其次辨脏腑、气血。

闭经一般病程较长，多由月经后期发展而来，虚证多实证少，即便是实证，常常是短暂的，虚实夹杂者多见。

遵照“虚者补之，实者通之”的原则，虚者补而通之；实者泻而通之；虚实夹杂者应当补中有通，攻中有养。

补而通之——补肾滋肾，或健脾益气，或补血益阴以养经血之源，佐以通经。

泻而通之——行气活血，或温经通脉，或化痰祛湿，以疏通经血；不可过用辛温香燥之剂，以免劫津伤阴。

明病因：注意审因论治，先有它病而致经闭，当先治病，病愈则经水自通。

防复发：闭经治疗目的不是单纯月经来潮，见经行即停药，而是恢复或建立规律性月经周期，或正常连续自主有排卵月经。

一般以三个正常月经周期为准。

主要证候：

年逾16岁尚未行经。

或月经初潮偏迟，经量少，时有月经停闭。

或月经周期建立后，出现月经周期延后、经量减少渐至月经停闭。

第二性征发育不良，腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多，性欲淡漠，面色晦黯，眼眶黯黑。

舌淡黯，苔薄白，脉沉细。

证候分析：

禀赋不足，肾气未盛，精气未裕，房劳多产，久病及肾，致精血匮乏，血海未盈，故月经后期量少，渐至闭经。

治法：补肾益气，养血调经。

方药：鹿胶益肾汤（郭志强《妇科常见病中医治疗》）。

组成：鹿角胶、菟丝子、枸杞子、熟地、当归、制何首乌、黄精、党参、炙甘草、仙灵脾。

四二五合方（《刘奉五妇科经验》）：当归、白芍、川芎、熟地、覆盆子、菟丝子、五味子、车前子、牛膝、枸杞子、仙茅、仙灵脾。

中成药：鹿胎膏、左归丸。

主要证候：月经后期或量少、色淡，质稀薄，渐至闭经。

神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄，舌淡，苔薄，脉沉缓或细弱。

证候分析：脾胃虚弱，或饮食劳倦，思虑过度，损伤脾胃，生化无源，或久病大病，或哺乳过久，营血亏虚，血海空虚，无血可下。

治法：益气养血调经。

方药：

人参养荣汤：人参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、甘草、熟地、当归、白芍、五味子、远志、肉桂。

中成药：人参养荣丸、乌鸡白凤丸、八珍益母丸。

主要证候：月经周期延后，经量少，色红，质稠，渐至月经停闭不行。

五心烦热，颧红唇干，咽干口燥，盗汗甚至骨蒸劳热，干咳或咳嗽唾血，大便燥结。

舌红，苔少，脉细数。

证候分析：素体阴虚，或失血伤阴，或久病大病，致营阴亏耗，虚热内生，血海渐枯。

治法：养阴清热调经。

方药：

加减一阴煎（《景岳全书》）：生地、熟地、白芍、麦冬、知母、地骨皮、炙甘草。

瓜石汤（《刘奉五妇科经验》）：瓜蒌、石斛、玄参、麦冬、生地、瞿麦、车前子、益母草、马尾连、牛膝。

加减一阴煎偏重肺肾阴虚，

瓜石汤偏重阴虚胃热。

中成药：百合固金丸 。

主要证候：月经停闭，胸胁及乳房胀满，小腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，嗳气叹息。

舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。

证候分析：素性抑郁，或七情所伤，肝气郁滞，血行不畅，瘀阻冲任，胞脉阻隔，血海不能满溢，故经水不行。

治法：理气活血，祛瘀通经。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）：桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

中成药：血府逐瘀胶囊、逍遥丸、妇科得生丸。

主要证候：月经延后，经量少，色淡，质粘稠，渐至月经停闭。

形体肥胖，神疲倦怠，胸闷呕恶，纳少痰多，面浮肢肿，或带下量多，色白质稠，头晕目眩，心悸气短。

苔白腻，脉滑。

证候分析：脾虚生痰，素体肥胖，痰湿下注，壅滞冲任，有碍血海满盈。

治法：健脾燥湿化痰，活血调经。

方药：四君子汤合苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲。

主要证候：月经延后，经量少，色淡暗，质粘稠，渐至月经停闭。

畏寒肢冷，小腹冷痛，带下量多，苔白腻，脉细涩。

证候分析：寒主收引，寒湿凝滞冲任，气血运行不畅，有碍血海满盈。

治法：温经化湿，活血调经。

方药：温经汤（《金匮要略》）：当归、吴茱萸、桂枝、白芍、川芎、生姜、丹皮、半夏、麦冬、人参、阿胶、甘草。