为了加强中医药人才培养，全面深化中医药继续教育改革，北京市中医管理局发起了中医药继续教育“导航工程”。

导航工程依托于互联网，将课程、教师、学员分级分层分类，为各层级学员匹配相应学习内容，进行智能学习导航，让中医学习可以像手机导航一样，有迹可循。

北京市中医管理局组织北京市三甲中医医院的副主任医师、主任医师以及全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首都国医名师、国医大师等100多位专家参与课程录制。

希望通过导航工程，逐步完善中医药继续教育课程体系，提升执业能力，为中医药事业源源不断地培养出学得好、靠得住、信得过、用得上的中医人才。

2021年6月14日起，中医在线服务号将按照学科顺序，为大家更新不同专家的授课内容节选，帮助大家选择更适合自己的课程，希望大家能有所得，有所成。

中医：

凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者—原发性不孕，古称“全不产”。

曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者—继发性不孕，古称“断绪”

西医：

不孕症：指同一配偶未采取避孕措施，有规律性生活1年以上未能获得临床妊娠。

临床妊娠：有妊娠的临床征象，并经超声检查证实存在1个或1个以上妊娠囊。

异常的临床妊娠：异位妊娠（包括子宫颈妊娠和瘢痕子宫妊娠）、胚胎停止发育、早期和晚期流产、死胎、早产、过期妊娠、死产，但不包括生化妊娠。

概括古代医家们的观点，可以将不孕症的病因分为内因和外因两部分。

内因：素体禀赋、脏腑虚弱、七情内伤。

外因：六淫之邪、奇经损伤。

1.素体禀赋：

在《丹溪心法·子嗣》中：“若是肥盛妇人禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”、“若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气”。

在《褚氏遗书·求子》中：“未笄之女，天癸始至，已近男色，阴气早泄，未完而伤，未实而动，是以交而不孕，孕而不育， 育而子脆不寿，此王之所以无子也”。

2.脏腑虚弱：

在《圣济总录·妇人门》中：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也......肾气虚寒，不能系胞，故令无子”。

在《格致余论》中：“阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人之无子者，率由血少不足以摄精也......然欲得子者，必须补其精血，使无亏欠，乃可推其有余以成胎孕”。

在《傅青主女科·种子》中：

“妇人有瘦怯身躯，久不孕育......谁知是血虚之故乎......此阴虚火旺，不能受孕”。

“妇人有下身冰冷，非火不暖......谁知是胞胎寒之极乎......今胞胎既寒，何能受孕”。

“妇人有素性恬淡，饮食少则平和，多则难受......久不受孕......谁知是脾胃虚寒乎......自无津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有温暖之气以养胚胎，必不可得”。

3.七情内伤：

在《景岳全书·妇人规·子嗣类》中：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。

在《沈氏女科辑要·求子》：“子不可以强求也，求子之心愈切而得之愈难”。

4.六淫之邪：

在《诸病源候论·无子候》中：“然妇人夹痰无子，皆由劳伤血气，冷热不调而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也”。

在《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》：“或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”、“因宿血积于胞中，新血不能成孕”。

5.奇经损伤：

在《素问·骨空论》中：“督脉者......此为病，其女子不孕”。

在《女科经纶》中引朱丹溪言：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也......内热则荣血枯”。

6.先天性生理缺陷而不孕：

在《格致余论·受胎论》中：“兼形者，由阴为驳气所乘而成，其类不一。以女函男有二，一则遇男为妻，遇女为夫，一则可妻而不可夫。其有女具男之全者，此又驳之甚者”。

在《广嗣纪要·择配篇》中：“五种不宜：一曰螺，阴户外纹如螺狮样，旋入内；二曰文，阴户小如筋头大，只可通，难交合，名曰石女；三曰鼓花头，绷急似无孔；四曰角花头，头削似角；五曰脉，或经脉未及十四而先来，或十五六岁而始至，或不调，或全无”。

总结：

在《石室秘录·嗣论》中：女子不能生子，有十病。

十病为：胞胎冷、脾胃寒、带脉急、肝气郁、痰气盛、相火旺、肾水衰、督脉病、膀胱气化不利、气血虚。

在《医宗金鉴·妇科心法要诀》中：不子之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫。

1.先辨病后辨证、病证结合。

2.明确病位、病性后重点在于辨证。

3.辨证准确、才能做到方证对应。

4.重视男方因素，夫妇同诊。

治法：补益肾气 调补冲任。

方药：毓麟珠《景岳全书》

全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，精血充足，胎孕乃成。

临证中常以仙灵脾、巴戟天代川椒，温肾助阳、增强性功能。

方义：

当归、熟地、白芍、川芎→四物汤补血。

人参、茯苓、白术、甘草→四君子汤补气。
菟丝子、杜仲、鹿角霜→温养肝肾。

川椒→温督脉。

治法：温肾助阳，调补冲任。

方药：温胞饮《傅青主女科》

全方共奏温肾助阳，暖宫助孕之效。

血肉有情之品如紫河车、龟甲、鹿茸具有补肾阴阳，通补奇经之效，可适时加味。

方义：

巴戟天、补骨脂、菟丝子、杜仲→温肾助阳。

肉桂、附子→补益命门。

人参、白术→益气健脾。

山药、芡实→补肾涩精。

治法：滋肾养血，调补冲任。

方药：养精种玉汤《傅青主女科》。

此方之用，不特补血，而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。

方义：

当归、白芍→养血柔肝。

熟地→补益肾精。

山茱萸→滋养肝肾。

若胁勒隐痛，两目干涩，加女贞子、旱莲草柔肝养阴；

面色萎黄，头晕眼花，加鳖甲、紫河车填精养血；

五心烦热，午后潮热，加地骨皮、牡丹皮、知母滋阴清热。

治法：疏肝解郁，理血调经。

方药：开郁种玉汤《傅青主女科》。

本方从逍遥散化裁而成全方看似平淡无奇，处处着眼养肝、开郁肝体阴而用阳，肝体得养则肝气条达而不郁。

方义：

当归、白芍→养血柔肝。

白术、茯苓→健脾培土。

牡丹皮→凉血活血。

香附→理气解郁。

天花粉→清热生津。

痛经较重，加延胡索、生蒲黄、山楂化瘀止痛；

心烦口苦，加栀子、夏枯草清泄肝热；

胸闷纳少，加陈皮、砂仁健脾和胃；

经前乳房胀痛，加橘核、青皮、玫瑰花理气行滞。

治法：活血化瘀，止痛调经。

方药：少腹逐瘀汤《医林改错》。

王清任创制的少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤，分别适用于血瘀偏寒、偏热、偏气滞的不同血瘀证。

方义：

肉桂、干姜、小茴香→温经散寒。

当归、川芎、赤芍→养营活血。

蒲黄、五灵脂、没药、延胡索→化瘀止痛。

小腹冷痛，加吴茱萸、乌药温经散寒；

经血淋漓不净，加茜草、三七粉化瘀止血；

下腹结块者，加鳖甲、炮山甲散结消徵。

治法：燥湿化痰，理气调经。

方药：苍附导痰丸《叶氏女科证治·调经》

全方重在燥湿化痰——治标，加仙灵脾、巴戟天、黄芪、党参补肾健脾——治本，先治标或标本兼顾，痰湿得化，再加强补肾调经助孕，经调而子嗣矣。

茯苓、法半夏、陈皮、甘草、胆南星→燥湿化痰。

苍术→燥湿健脾。

香附、枳壳→理气行滞。

神曲、生姜→健脾和胃，温中化痰。

带下量多，加芡实、金樱子固涩止带；

胸闷气短，加瓜蒌、石菖蒲宽胸利气；

心悸者，加远志祛痰宁心；

月经后期，闭经者，加丹参、泽兰养血活血通经。

未病先防、病中防变、病后防复——三级预防措施。

尤重“未病先防”遵循求嗣之道，调治劳伤痼疾，舒畅情志，做好个人卫生防感染，实行计划生育防流产。

郭志强教授对妇人生理、病理特点认识：

-妇人阴血常虚

-妇人之体“阴常不足，阳亦常虚”

-妇人多郁

-妇科病的周期特点

-妇科疾病治疗首重调经

-调经种子必须顾护气血

-柔肝优于疏肝

-化瘀消癥用药宜温不宜凉

“种子必先调经，经调自易成孕”

“调经之要，贵在补脾肾以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”

因此，针对不孕症，注重患者的月经情况，以调经为首；

在调经的过程中，注重滋补脾肾。

人是一个整体，生殖系统是人体的一部分，生殖系统的异常与其他系统密切相关，也会影响别的系统的正常功能。

因此在治疗中，当顾护患者整体情况。

生殖系统是一个整体。

局部的功能异常与其他脏器功能密切相关，亦可影响其他脏器的正常功能。因此在治疗中，当详细审查其他脏器相关问题，治疗中当全面顾及。

月经“有序而无期”

每个女性的月经周期各异，不必过分强调天数的“正常”等，重在观察患者的月经周期是否“有序”，是否能够例行月经，正常排卵。

根据经典的认识，将月经周期分为：行经期、经后期、排卵期、经前期。

根据不同时期的不同特点针对性地用药；根据患者不同情况在不同期临床表现的特异性针对性用药。

1.行经期：养血调经汤

组成：熟地、川芎、当归、赤芍、丹参、泽兰、益母草、莪术、党参、川牛膝。

生理特点：新旧交替时期,排出应泄之经血,祛除陈旧的瘀浊,以利于新周期的开始。

排卵障碍的患者：转化失常，藏泻失调，当泻不泻，留陈留瘀，影响新生。

方药特点：

1.除月因气不摄血月经过多的患者，均可应用活血化瘀药，祛瘀生新。

2.血得温则行，得寒则凝，活血慎用寒凉之品。

2.经后期：育胞汤

组成：菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地、川断、牛膝、炙首乌、当归、党参、黄精。

生理特点：阴长阳消,阴血渐复，达到重阴。为阴阳转化奠定基础。

经后期应用滋补肝肾，养血调经之法，顺应此期阴长之势，且针对其阴虚之本。

方药特点：

1.善补阴者，必于阳中求阴，于补阴基础上适当加入补阳之品。

2.不忘固护脾胃，固护气血。

3.经间期：促排卵汤

组成：菟丝子、枸杞子、炙首乌、川断、牛膝、当归、丹参、益母草、党参、羌活。

生理特点：重阴转阳，阴盛阳动，为排卵的关键时期。

经间期应用滋补肝肾，温阳活血之法，顺应此期阴阳转化之势，亦补阴亦补阳，使阴阳顺利转化，兼用活血促进血气正常运动，达到促排卵的目的。

方药特点：

1.奇经八脉之病非血肉有情之品不可，适当加入血肉有情之品。

2.用羌活芳香开窍，开下窍，开胞宫胞脉之窍。

4.经前期：两固汤

组成：熟地黄、覆盆子、枸杞、山药、当归、川断、菟丝子、仙灵脾、锁阳、怀牛膝。

生理特点：阴盛阳生渐至重阳，阴阳俱盛。排卵之后，为培本之时，血旺精充则胎孕乃成。

方药特点：暖则生物，而冷则杀物矣。

在临床治疗中，郭老常在使用中药口服的同时，根据患者的具体情况加上：针灸、保留灌肠等治疗方式。

在必要时，根据患者需要联合西药、辅助生殖等治疗。

此外，郭老十分注重生活引导。

很多患者在日常生活中都有一些不良的生活嗜好，如：吸烟、喜冷饮等。这些长期的不良生活习惯是引起患者不孕症的重要因素。

因此，帮助患者发现并纠正其不良的生活习惯是治疗中十分重要的环节。

关注患者的治疗目的，全面了解患者的情况。积极应用各样的方式方法，不拘泥于药物口服，不拘泥于内治，不拘泥于传统方式方式，尽力达到治疗目的。

注重辨证论治，审证求因。

患者，女，28岁。

初诊：2001年4月13日。

主诉：人流后小腹坠痛3年、未避孕一直未孕2年。

1998年2月人工流产1次（现在的丈夫）。

此后开始出现小腹坠痛，时轻时重，经期、劳累、同房后加重，小腹喜温喜按，带下量多、色白、质稀、腥臭。

腰酸，四肢不温。

月经周期28-32天，行经期延长7-8天方净，经色暗，有血块，无明显痛经。

近2年未避孕一直未孕，夫妻性生活正常。

舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。

妇科检查：子宫后位，正常大小，活动差，压痛显；双附件区条索状增粗，压痛明显；骶韧带增粗，有牵拉痛。

子宫输卵管碘油造影示 “双侧输卵管不通”。

中医诊断：断绪，寒湿瘀阻。

西医诊断：继发不孕，盆腔因素，输卵管及其周围病变，慢性盆腔炎。

治法：温经活血、祛湿止带。

方药：予化瘀凝坤液加减。

组成：水蛭、附子、桂枝、三棱、莪术、赤芍、丹皮、没药、昆布、败酱草、槟榔，浓煎100ml，每晚1次保留灌肠，经期停用。

连用2个月后复诊：腹痛消失, 带下量减少, 经期血块减少。

妇科检查：子宫及双附件压痛明显减轻，骶韧带牵拉痛消失。

输卵管通液示：双侧输卵管通畅。

仍守原方,去槟榔、昆布,继用1个月后停药。

2001年10月中旬因月经逾期未至,查尿早早孕阳性。

2002年6月顺产一健康女婴。