为了加强中医药人才培养，全面深化中医药继续教育改革，北京市中医管理局发起了中医药继续教育“导航工程”。

导航工程依托于互联网，将课程、教师、学员分级分层分类，为各层级学员匹配相应学习内容，进行智能学习导航，让中医学习可以像手机导航一样，有迹可循。

北京市中医管理局组织北京市三甲中医医院的副主任医师、主任医师以及全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首都国医名师、国医大师等100多位专家参与课程录制。

希望通过导航工程，逐步完善中医药继续教育课程体系，提升执业能力，为中医药事业源源不断地培养出学得好、靠得住、信得过、用得上的中医人才。

在本期的文章中，中日友好医院的王清教授详细的为我们讲授了痛经的中西医治疗思路，特色方剂以及国医大师许润三教授非常详细的临床诊疗子宫内膜异位症医案一则。

刘某，女性，32岁，已婚。

主因“经行腹痛2年，下腹疼痛10个月，于2010年11月17日入院。

已婚6年未孕未产，子宫内膜异位症腹腔镜术后10个月，术后慢性盆腔疼痛持续。

月经11岁初潮，7-8天/26天，量中，色暗红，无血块，痛经不明显。

2009年初开始出现经行腹痛，每于月经前2-3天开始持续到月经第1天，并伴乏力，怕冷，腰酸等不适，无需服止痛药。

末次月经：2010年11月1日。

现症：现为月经周期第11天，下腹胀痛，伴腰酸痛，每于劳累、受寒、生气后加重，无发热，白带量可，色白，无异味、阴痒。

时有胃部不适，食欲尚可，大便不成形，1日2-3次，小便可，入睡困难。

曾服用活血化瘀止痛中药3周无效，后改为理气调肝，健脾活血中药2周，附子理中汤4周患者腹痛腹泻均未能明显缓解。

查体：面部散在粟粒大小的红色丘疹，部分顶端有脓头，双乳房未及肿块，心肺无异常，腹软，未及明显压痛及反跳痛，麦氏点压痛(一)。

妇科检查：外阴(—)。

阴道：畅。

宫颈：光。

子宫：中后位，常大，质中，活动可，无压痛。

附件：双侧附件轻增厚、压痛(+)。

分泌物镜检：清洁度I度，未见滴虫、白色念珠菌。舌质黯红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：

2010年6月12日子宫输卵管碘油造影：双侧输卵管通畅，左侧上举，盆腔弥散欠佳。

2010年8月2日阴拭子衣原体培养、阴拭子支原体培养、阴拭子普通细菌培养均为阴性。

2010年8月3日CA-125：14.00U／ml。

2010年11月9日盆腔B超示：左侧附件可见囊性包块，大小约3.5cm，考虑为卵巢巧克力囊肿。

患者于2009年12月7日于某院行腹腔镜下右卵巢巧克力囊肿剥除术+子宫肌瘤剥除术+盆腔粘连松解术。

中医诊断：

①痛经。

②妇人腹痛。

③癥瘕。

④癥瘕术后。

⑤腹泻。

⑥痤疮。

中医辨证：阳虚血瘀。

西医诊断：

①子宫内膜异位症。

②盆腔炎。

③卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤剥除术后。

④肠易激惹综合征。

⑤痤疮。

王清主任医师：疑难性内异症是指发生机制不清或复杂难辨，临床表现不易梳理分类，或难以与相关疾病鉴别，特别是治疗困难或疗效不佳的几类内异症病例，其中内异症与痛经或慢性盆腔疼痛关系，复发等是最主要的问题。

该患者已经通过腹腔镜手术得到了基本的诊断和治疗，但手术未解决患者问题，术前的痛经在术后未得到缓解，还增加了慢性盆腔疼痛、腹泻、痤疮等症状。

同时手术后对侧又发现卵巢巧克力囊肿生长，这些问题对患者造成了较大的心理压力，加之患者尚未生育，担心病情对将来生育的影响使患者较为焦虑，加重了对症状的感受，因此对西医治疗产生了抵触，而对中医药的治疗抱有很大的希望。

对于该患者，从中医常规对内异症血瘀为患辨治显然不够。

因该患者存在寒热错杂．虚实兼见的症状，对中医的辨证论治和对患者长远治疗规划均提出了挑战。

因此该患者无论从西医诊断还是中医诊治来说，都是比较疑难的情况，需要大家积极发言讨论出一个比较好的方案及当下的方药。

实习医师赵鑫：患者目前面部痤疮的热象，和患者腹痛便稀等气虚之象是不矛盾的。

“气虚生热”理论源于《内经》。

而李东垣在《脾胃论》则强调了脾胃之气耗伤，元气不足，可产生大热，可因脾虚心火旺、脾虚肾火内生、脾虚伏火内生、脾虚外邪发热四方面原因所致。

针对该患者我认为应该采用补中益气汤加减。

李仁杰副主任医师：患者妇科症状是“腹痛”，症状特点是上热下寒，腹痛伴乏力，劳累、受寒、生气加重，大便不成形，同时伴面部脓头痤疮，身热午后宜盛，舌质黯红，舌边有齿痕，苔薄白，脉细。

患者曾经考虑过阴寒内盛，用过附子理中汤，但服用后腹泻症状有所加重，故应该重新考虑是否脾虚所致。

赵红主任医师：患者为子宫内膜异位症术后患者，因暂时没有生育计划，西医疗法目前只能期待，但患者症状仍然突出，巧克力囊肿又有新的生长，宜监测囊肿的发展，同时中药辨证论治，配合中药灌肠。

经燕主任医师：此患者病情复杂，症状如前所述为上热下寒，虚实夹杂症。

考虑内异症患者可系先天禀赋不足，正气本身亏虚，加之卵巢巧克力囊肿手术更加损伤冲任气血，加重气虚。

气虚则血行不畅，气血瘀阻胞脉胞宫，日久形成癥瘕，脾虚不能濡养，故见乏力脾虚固涩无力故见便稀，面部丘疹，自觉身热则为气虚内热所致。

因此该患者为气虚夹热，同时伴有顽固瘀血为患。

处方可以采用调理脾胃基础上酌加用活血化瘀止痛药物。

许老分析：

进一步分析患者症状特点和治疗过程，有几点应引起注意。

其一，脾阳虚应大便稀水样，而本患者大便次数多，黏腻不畅；

其二，面部痤疮，色红有大量脓头；

其三，曾按脾肾阳虚辨证，用过附子理中汤，反而引起腹泻加重。

因此，我认为本证应属本虚标实证，本为脾虚，标为湿热。

患者先天可有禀赋不足，加上手术本身的损伤，气虚可更盛，脾虚无力运化水湿，邪湿内停，日久郁久化热，湿热内蕴，湿性重浊粘腻故周身乏力；

湿热郁阻气血不通则痛；湿热向上熏蒸则发为红色脓头丘疹；湿热困于肠道故大便不畅次数多，且服温阳药物更甚。

治疗宜先清重浊粘腻之湿热，然后再宜补益脾气，方用葛根芩连汤加味，既要辨病，又要辨证。

建议处方如下：

葛根10g，黄芩10g，黄连15g，生大黄6g，黑附片15g，砂仁3g，炙水蛭10g。

经治一月，腹泻止，腹痛好转，痤疮好转，中药调回温经化瘀止痛桂枝茯苓丸加减配合中药灌肠热敷等外治三个月，巧囊缩小至2.0cm左右，后怀孕分娩。

治法取效分析：

子宫内膜异位症诊治漫长而复杂，包括“去除病灶，缓解痛经，帮助怀孕，松解粘连，预防复发” 等。

西医手术快捷有效，中医保守治疗减轻粘连、缓解疼痛、预防复发有独特优势。

应对本病治疗具备宏观认识，中西医结合，取长补短，与西医措施形成合力，提高疗效；疑难病症在漫长治疗过程中，病人表现多虚实夹杂、寒热错杂，并常有情志因素影响。

治疗中时刻关注：疼痛是主证，活血化瘀止痛是治疗大法，疼痛减轻了才能给病人带来希望，因病所致的恶劣情绪才可改善；本病实证少，气虚血瘀、阳虚血瘀为多；中药多途径综合治疗可提高疗效，应关注既往治疗反馈，避免重蹈覆辙。

经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者分原发性和继发性。

1.风寒湿乘：风寒湿乘：寒湿之邪凝聚于内，血气阻滞，由于经期多食生冷而寒凝于内，或与居处环境寒湿有关，故发作为痛。

证见：经前或行经时，小腹疼痛，按之痛甚，得热痛减，经血量少，色黯红或紫，手足不温，畏寒，苔白润，脉沉。

治宜：散寒利湿，温通血脉。

2.气滞血瘀：素体肝气旺盛，遇事出现抑郁、思虑、忿怒等情志波动，肝气郁滞日久而以致火郁血热，冲任血凝阻滞而成痛，是为气滞血瘀型痛经。

证见：经前或经行小腹胀痛，拒按，经量少或经行不畅，经血瘀滞，经色紫暗有块，血块排出后则痛减，舌质紫黯，脉弦。

治宜：理气活血化瘀止痛。

3.气血虚弱：素体缺乏气血荣养，气不行血凝滞而于经期发痛。

证见：月经量少色淡，质稀，经后小腹隐隐作痛，乏力，面色苍白，脉细。

治宜：着重调补气血。

4.肝肾亏损：情志所伤，肝郁化火，肾阴受损，或精血亏虚，冲任失于濡养，故发为痛经。

证见：经来色淡量少，行后小腹作痛，腰部酸胀，舌淡红，脉细。

治宜：调补肝肾法。

月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，重点在原发性和继发性痛经鉴别。

鉴别诊断：

1.子宫内膜异位症：

症状：痛经、不孕。

妇科检查及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查(盆腔超声、盆腔CT及及MRI）发现内异症病灶，血清CA125轻中度升高。

腹腔镜检查：腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊，为金标准。

2.子宫腺肌病：

症状：痛经；月经异常(可表现为月经过多、经期延长及不规则出血)。

妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。

3.女性盆腔炎性疾病：

症状：慢性下腹疼痛与月经周期关系不大；或有发热病史。

妇科及辅助检查：子宫常大、宫颈抬举痛，附件增厚压痛等；影像学检查（盆腔B超）。

1.经期保暖，避免受寒及经期感冒。

2.经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。

3.保持阴道清洁，经期卫生。

4.调畅情志，保持精神舒畅，消除恐惧心理。

5.如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，再予解痉镇痛剂。

6.多喝热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶可缓解痛经。

7.练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。

8.积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及各种手术，防止。

9.细菌上行感染。患有妇科疾病，要积极治疗，以祛除引起痛经的隐患。

  来源：中医在线服务号