感染是体外膜氧合（ECMO） 辅助期间常见的并发症。感染的发生不仅增加患者治疗费用，而且会影响患者的预后导致更高的病死率。目前国内外各 ECMO 中心对于感染的防控尚缺乏统一的标准。

因此，中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会联合浙江省 ICU 质量控制中心，组织专家根据国内外最新研究结果，参考相关指南，结合流行病学及临床实践，撰写了本专家共识，以期规范 ECMO 辅助期间的感染防控，降低感染的发生率及提高控制率，改善患者的预后。

关键词：体外膜氧合；感染；防控

ECMO 上机前建议充分评估操作环境并严格遵守最大范围的无菌屏障措施。体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR） 上机时建议使用机械胸外按压装置。不建议在皮肤准备过程中使用备皮刀。[ 推荐强度：推荐， （8.41±2.26）分 ]

条件允许时，ECMO 建议在手术室、导管室等洁净程度较高的环境下实施。但ECMO患者常因病情危重转运风险高，需紧急在 ICU、急诊室等场所床旁上机。

洁净度低的环境、床边的仪器设备、患者衣物等都会增加感染的风险。在置管过程中应严格实施最大范围的无菌屏障，以避免污染增加感染风险 [19-20]。

ECPR上机前，建议医护人员在保证按压质量的前提下，尽早从徒手心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 转为机械胸外按压装置，以减少污染无菌台面的可能。

此外，研究发现，皮肤准备过程中使用备皮刀容易损伤毛囊，进而增加感染风险 [21] 。因此，不建议在ECMO上机前使用备皮刀，可使用电推剪进行术野毛发清理以避免损伤毛囊。

ECMO 上机时建议首选超声引导下经皮穿刺置管，外科切开置管可作为后备方案。[ 推荐强度： 推荐，（9.27±1.80）分 ]

ECMO 置管通常采用经皮穿刺置管和外科切开置管等方式，而各中心所采用的置管方式有所不同。

相关研究表明，创口越小，感染发生的概率越低； 与外科切开置管相比较，采用经皮穿刺置管，置管处感染的发生率更低（16.5% vs. 27.8%， P=0.001），严重感染需要外科干预的频率也更低 (5.3% vs. 15.0%， P<0.001)[22]。

超声作为有效的可视化工具，目前已广泛应用于危重患者救治中。超声引导下穿刺能有效提高穿刺置管的成功率，减少穿刺相关的损伤。研究表明，超声引导下中心静脉置管可降低导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）发生率 [23]。

因此， 在ECMO上机时建议首选超声引导下经皮穿刺置管。

建议对 ECMO 患者尽可能使用单间隔离、专人护理。[ 推荐强度： 推荐，（8.73±1.88）分 ]

ECMO 患者由于免疫力低下，更易受到感染的影响 [9-10] 。为了降低交叉感染的风险，防止多重耐药菌的扩散，建议将ECMO患者与那些感染或定植多重耐药菌、严重感染、伤口污染的患者分开 [10]。 

如果条件允许，应该为ECMO患者提供单间隔离，做到专人护理，并在床边做好隔离标识，落实隔离措施，以减少感染的发生。

不建议ECMO患者上机时常规预防性使用抗生素，预防性使用抗生素应遵循外科手术Ⅰ类切口管理要求。[ 推荐强度：推荐，（8.77±1.77）分 ]

尽管在ECMO辅助期间，患者存在各种ICU获得性感染的风险，因预防性使用抗生素的疗效并不明确，ECMO患者上机后不建议常规预防性使用抗生素。

但当上机环境相对复杂，无菌条件差，感染风险高的患者，可考虑预防性使用抗生素。皮肤软组织常见的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，参照外科手术Ⅰ类切口管理要求 [4]，建议经皮穿刺或切开前0.5~1.0 h 内预防性使用第一、 第二代头孢菌素。

对于高危患者及存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus， MRSA）感染高发的医疗机构，可考虑使用万古霉素。

建议单次给药，抗菌药物的有效覆盖时间包括整个置管过程即可，如置管前无法完成给药应在置管后1h内完成给药。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h会增加耐药菌感染的风险。

建议对 ECMO 置管处以及连接处进行每日感染评估，采用无菌敷贴进行密封，并按需换药，及时清理患者的排泄物。[ 推荐强度：推荐，（9.36±1.79）分 ]

研究表明，对ECMO穿刺置管处进行日常评估是有必要的，能够尽早发现感染，从而减少血流感染的发生 [24]。

尤其是导管与管路的连接处是最容易发生感染的部位之一，采用无菌敷贴进行密封，有助于减少污染和控制感染 [25]。

研究显示60.5% 的ECMO中心在 ECMO 辅助期间行按需（污染、敷贴粘贴不良等 ）换药，有25.9%的ECMO中心每日换药，而两者感染的发生率是相近的[17]。

此外，置管部位与管道邻近人体排泄通道易受排泄物的污染，因此需要及时清理患者的排泄物，减少污染和感染的发生。

建议对ECMO辅助的患者使用氯己定对管路及插管部位进行消毒，定期口腔护理和全身擦浴。[ 推荐强度：推荐，（9.32±1.70）分 ]

氯己定是一种具有广谱高效杀菌作用的皮肤消毒剂，对革兰阳性及阴性菌均有效 [26] 。

研究表明，有38.8% 的中心日常使用氯己定，使用氯己定对管路和接头进行广泛消毒能够降低血流感染的发生率以及细菌在 ECMO 管路的定植 [27] 。

有研究发现使用氯己定进行每日两次口腔护理能明显降低唾液中细菌的多样性和丰度 [28-29] 。有的中心使用氯己定进行每周三次的全身消毒可有效降低感染发生率 [29] 。

因此，我们建议对ECMO辅助的患者使用氯己定对管路及插管部位进行消毒，每日两次口腔护理、每周三次全身擦浴，以降低感染的风险。

建议在 ECMO 辅助期间按需送检血液培养， 不建议每日常规抽取血培养，可根据临床情况增加其他部位如气道、尿路、导管等培养频率。[推荐强度： 推荐，（9.14±1.75）分]

细菌学培养在早期感染识别和控制中起着重要作用，血流、气道和尿路是这类患者感染的主要来源，在ECMO辅助的患者，有的中心建议每周进行一次血液细菌学培养，也有研究建议增加培养的次数 [10]。 

根据ELSO的一项问卷调查表明，有34.1%的ECMO中心常规每日抽取血培养 [17]。通过增加培养的频率不仅能对细菌进行识别，还能指导抗生素的使用，有利于尽早控制感染 [30]。

但近期一项研究表明，常规每日血培养的阳性率较按需血培养低（4% vs. 7%， P=0.005），常规每日血培养与血流感染的诊断率是负相关的（OR=0.55，95%CI：0.38~0.81， P=0.002），另外过多的血培养会增加医源性失血 [31-32]。

因此，我们建议在ECMO辅助期间按需送检血培养，不建议每日抽取血培养。可根据临床情况增加气道、尿路、导管等其他部位的培养频率以早期识别感染的发生。

有研究显示，对于肺部感染患者，特别是危重患者，支气管镜肺泡灌洗液 mNGS 检测具有较高的诊断性能，对于常规检测未明确病原学诊断的危重患者，应尽早选择mNGS检测 [10]。

ECMO辅助期间，建议避免使用长期的静脉通路，尽早移除中心静脉导管和其他侵入性设备。[推荐强度：推荐，（9.00±1.93）分]

导管的留置会破坏患者皮肤的完整性，增加患者感染的机会，随着导管留置时间的延长，感染的风险也会增加。减少导管留置的数量和时间对于预防和控制患者感染都是有益的 [10]。

因此我们建议 ECMO 辅助期间尽量避免留置长期的静脉通路 [ 如经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）、长期血透导管等 ]，如病情允许应尽早移除中心静脉导管和其他侵入性设备。

ECMO 辅助期间建议尽量减少管路完整性的破坏，如需连接时，使用无针连接。[推荐强度： 推荐，（9.32±1.59）分]

ECMO 的管路是高危导管，其完整性的重要程度是不言而喻的，管路的完整性对感染的预防至关重要。

应尽量避免在ECMO管路进行采血和输液等操作。ECMO辅助期间需行膜肺压力监测、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT） 等操作时，应使用无针连接，可避免管路的损伤，减少细菌定植的机会 [10]。

ECMO 辅助期间建议关注压力性损伤导致的皮肤软组织感染。[推荐强度：推荐，（9.32±1.81）]

ECMO辅助期间做好预防压力性损伤日常管理，避免局部受压，定期翻身， 保持受压部位皮肤整洁、干燥。

ECMO 管道会带来额外的皮肤压力性损伤机会，如导管与皮肤缝合周围部位容易因缝合过紧、管路跨关节部位在体位改变时容易出现压力性损伤等。

另外 ECMO 患者常常伴有皮肤水肿，如果没有及时调整管道固定，也会增加压力性损伤的发生风险。有研究建议可在高危部位导管下方衬垫无菌纱布、减压贴或水胶体敷料等材料以减少压力性损伤风险 [33] 。

俯卧位通气已成为ECMO患者的重要治疗手段。俯卧位通气治疗同时会带来新的压力性损伤机会，因此，需特别注意调整ECMO管道固定部位避免受压，重点关注耳、颊部、眼部、肩部、髋部、 膝部、脚趾、乳房、生殖器等部位的皮肤保护。

当怀疑或确诊血流感染时，建议尽早使用抗生素 , 并结合当地的细菌学制定抗感染方案。积极评估感染性心内膜炎的可能性。[推荐强度：推荐，（9.32±1.76）分]

目前尚缺乏关于ECMO辅助期间使用抗生素治疗血流感染的证据。结合其他研究，早期使用抗生素能尽早的控制感染，减少并发症的发生，提高存活率 [34-36] 。

因此，建议对怀疑或确诊血流感染的患者，尽早开始抗感染治疗。抗生素的使用需要结合当地的流行病学情况，并评估使用抗生素所带来的风险和收益。

由于循环管路中的驱动泵、氧合器等部位对药物的吸附及管路增加了药物的表观分布容积 [37]、ECMO 对机体的炎症反应等一系列因素影响了抗菌药物的药代动力学及疗效，ECMO辅助期间应进行治疗性药物浓度监测，维持抗生素浓度在治疗水平以上，以确保患者用药的有效性和安全性 [38]。

ECMO 辅助期间感染性心内膜炎的发生率较其他患者高，因此需要关注患者是否发生感染性心内膜炎，做到早期发现，及时处理。

经食道超声心动图能更好的发现感染性心内膜炎的常见征象如瓣膜组织结构的破坏、赘生物形成等，对于经胸超声心动图不能确诊的心内膜炎应及时经食道超声心动图检查。

建议对ECMO辅助患者一旦病情稳定，尽早实施浅镇静策略。[推荐强度：推荐，（8.59±1.94）分]

有研究数据显示，ECMO 患者的镇静镇痛药物使用剂量明显增加，而深度镇静与不良预后相关，包括机械通气时间延长、VAP 发生率增加、认知能力下降，甚至长期死亡率增加等 [39-40]。

根据ELSO的建议，在ECMO置管之后的12~24 h内对患者实施浅镇静策略，以减少氧气消耗，优化通气，实现更好的循环稳定[41] 。有研究表明，ECMO超过2天后实施浅镇静策略 , 将 RASS 评分维持在 0~2 分是安全的 [39] 。

咪达唑仑和芬太尼是镇静镇痛的首选药物 [42] 。一项多中心国际研究的结果显示，约28%的 ECMO 中心在插管后的48h内的镇静目标是“冷静和合作”[43] 。一些ECMO中心甚至提倡“清醒 ECMO”策略，即在呼吸衰竭的早期启动 ECMO，以避免镇静和插管，并保持自主呼吸 [42]。

在ECMO上机后，应关注氧输送与氧需求的平衡，如氧输送提高困难，需采用深镇静策略来降低机体的氧需求，以减少氧债。

在患者深镇静期间或需较长时间 ECMO辅助情况下，胸部物理治疗联合纤维支气管镜气道廓清的治疗策略优于单一方案 [43] 。一旦患者病情稳定氧供需平衡，应尽早实施浅镇静策略，避免过度使用镇静剂。

ECMO辅助期间建议遵循 VAP 集束化干预策略。[推荐强度：推荐，（9.45±1.71）分]

对于接受 ECMO 辅助患者，条件允许下尽早拔除人工气道。人工气道的建立以及呼吸机的使用是患者发生VAP的重要危险因素，尤其是气管导管留置时间长、重复插管的患者，VAP的发生率大大增加。

因此，缩短机械通气时间，尽早拔除人工气道有助于预防VAP的发生。在无禁忌证（颈椎骨折、循环不稳定等）的情况下，建议将患者床头抬高 30°~ 45°。一项大样本数据分析表明，相比体位在 0°~10°的患者， 床头抬高大于30°患者的VAP发生率明显下降 [44]。

建议将人工气道的气囊压力维持在20~30cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）并尽可能的去除气囊上方分泌 物。导管上方咽喉部及口腔内的分泌物是机械通气患者误吸的主要来源，通过维持20~30 cmH2O的气囊压力，可以有效预防分泌物误吸，同时声门下吸引能够降低VAP的发生，缩短ICU的住院时间 [45]。

建议及时清理呼吸机管路内的冷凝水以及湿化罐、雾化器内的液体并且至少每周一次更换呼吸机管路。呼吸机管路中的冷凝水为细菌的定植提供了很好的条件。

冷凝水倒流入呼吸道可引起 VAP，因此需将冷凝水收集并及时清理。另外呼吸机管路也是细菌传播的重要途径，因此，建议至少每周更换一次 [46-47]。

ECMO 辅助患者建议尽早开通肠内营养，并使用专门的肠内营养通道，每4h评估胃潴留情况。[推荐强度：推荐，（8.95±1.94）分]

早期的肠内营养能促进肠道蠕动、改善消化道血流灌注，有助于维持肠道粘膜的完整性和屏障功能。与肠外营养相比，幽门后喂养更能降低患者反流误吸的风险，减少VAP的发生。

同时，肠内营养能降低医院获得性感染发生率，多项研究显示胃管可作为主要营养通道，幽门后喂养的使用率是 6%~35%。另一方面，肠道是感染的重要来源，早期的肠内营养能维持肠道的稳定性，降低肠道菌群移位的风险 [48-49] 。

欧洲的指南认为即使是血液动力学不稳定，需要大剂量血管活性药的患者，早期低剂量的肠内营养也是安全可行的 [50]。对ECMO 辅助的患者，多项研究支持在 ECMO 开始的24~48h内启动肠内营养 [49-50] 。开通肠内营养后应及时评估胃潴留情况，以避免反流误吸。

有研究认为每4h评估一次胃潴留情况是必要的，以确定患者的误吸风 险 [51]。如果胃残留量为 200~500 ml，应采取加用胃动力药或留置空肠管等措施以降低误吸风险。相关研究发现，当患者的饮食状况不确定或未知时，胃部超声是最有用的误吸风险评估方法 [52]。

建议每日评估患者撤机的可能性，符合撤除标准时，应尽早撤除 ECMO。[推荐强度：推荐，（9.09±1.88）分]

ECMO辅助期间虽然给患者的心肺功能带来了帮助，但同时也带来了风险。研究表明，ECMO辅助时间与血流感染的发生有关，辅助时间越长，血流感染的风险就越高 [10，17] 。

研究提示ECMO辅助时间超过250h显著增加血流感染风险 [17] 。长时间的 ECMO辅助会给细菌更多的定植机会，增加感染的发生率。

因此，每日评估撤机的可能性，避免长时间的ECMO辅助，尽早撤除ECMO 有助于感染的防控，降低患者死亡风险。