近期，我们北院重症医学科收治了几例单侧瞳孔散大脑外伤病人，重症颅脑损伤导致的单纯瞳孔散大，有些有眼部外伤，神志清楚，患侧瞳孔散大，考虑创伤性扩瞳，有些眼部皮肤完好，单侧瞳孔散大，昏迷不醒，考虑脑干或动眼神经损伤，损伤位置不同，预后不同。

临床上，还会遇到一些脑外伤患者，水肿期过后，出现单侧眼睑睁开，另一侧因为动眼神经麻痹，眼睑下垂，我们有时也会误认为患者未清醒，其实该患者已经清醒，只是单侧动眼神经麻痹而已。

（动眼神经麻痹的临床表现：各种病变使动眼神经受累，出现以上睑下垂、眼球向外下斜视、眼球转动受限、复视及瞳孔散大为主要表现的神经科综合征。）

动眼神经管理上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌

在疾病的发展过程中，瞳孔的变化复杂、多变，常预示着病情的变化，临床中仔细观察瞳孔的变化，对诊断、治疗及预后有十分重要的意义。

观测方法临床采用聚光的手电筒，先对准双眼的中间照射，对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。反复观察瞳孔是否有变化，对危重病人应15～30分钟观察1次，并做详细记录。

观测瞳孔应注意的问题：正常瞳孔的直径2～5mm，平均3.5mm，圆形、边缘整齐，对光反射灵敏，双侧正大等圆，位于眼球中央，双侧对称。如果直径大于5mm为扩大，大于6mm为散大，而小于2mm为缩小。

瞳孔对光反射通路，又称光反射通路，是从视网膜起始，经视神经、视交叉和视束，再经上丘臂到达顶盖前区，此区发出的纤维止于两侧的动眼神经副核。瞳孔，光照一侧瞳孔，引起双侧瞳孔缩小的反应，称为瞳孔对光反射。

视觉传导通路三级神经元组成（视网膜上视锥、视杆细胞：1双极细胞-2节细胞-3外侧膝状体）

视网膜→视神经→视交叉→双侧视束→上丘臂→中脑顶盖前区→双侧动眼神经副核（E-W核）→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→双侧瞳孔缩小。

A： 视神经损伤 B: 视交叉正中损伤  

C：视束损伤 D：视交叉外侧部损伤

来自鼻侧视网膜纤维交叉，来自颞侧视网膜纤维不交叉

当视觉传导通路的不同部位受损时,可引起不同的视野缺损:

①视网膜损伤引起的视野缺损与损伤的位置和范围有关,若损伤在视神经盘则视野中出现较大暗点,若黄斑部受损则中央视野有暗点，其他部位损伤则对应部位有暗点;

②A一侧视神经损伤可致该侧眼视野全盲;

③B视交叉中交叉纤维损伤可致双眼视野颞侧半偏盲;

④D一侧视交叉外侧部的不交叉纤维损伤，则患侧眼视野的鼻侧半偏盲;

⑤C一侧视束及以后的视觉传导路(视辐射视区皮质)受损，可致双眼病灶对侧半视野同向性偏盲(如右侧受损则右眼视野鼻侧半和左眼视野颞侧半偏盲)(图19-4)。

瞳孔大小

瞳孔接受颈上的交感和动眼神经的副交感神经的双重支配，颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔散大肌）受到刺激或动眼神经的副交感神经（支配瞳孔括约肌）受到破坏时瞳孔扩大，反之瞳孔缩小。上述两种神经均受到大脑皮层的控制，额叶和枕叶有调节瞳孔大小的中枢。

瞳孔散大

1）双侧瞳孔散大，直接和间接对光反射消失，伴视力完全丧失，而神志清楚，表示双侧视神经受损，可见于双侧视神经炎、多发性硬化症等。

双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，伴有昏迷者，表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝，见于癫痫(epilepsy)大发作时、脑干脑炎的晚期、脑血管病、各种脑炎、脑膜炎等多种疾病引起的颅内压增高症及临终前的表现。

2）一侧瞳孔散大，直接和间接对光反射迟钝或消失，表示原发性动眼神经损害或原发性中脑损害。若神志清楚多表示动眼神经损害，伴有昏迷及对侧肢体瘫痪者，表示中脑损害。

若伴会聚调节反应迟缓，表示中脑顶盖病变，见于动眼神经麻痹、脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑顶盖综合征。

一侧瞳孔散大，直接对光反射消失或间接对光反射存在，常伴有视力障碍，表示原发性视神经损害，见于原发性视神经炎，多颅神经炎。

一侧瞳孔进行性散大，对光反映迟钝或消失，伴有意识障碍者，表示颞叶沟回疝。脑干移位压迫动眼神经引起同侧瞳孔散大，见于各种特异性脑炎、脑膜炎和脑血管病及占位性病变引起的颅内压增高症的严重后果。

瞳孔缩小

双侧瞳孔缩小：颈上交感神经径路损害，表示大脑皮层和脑干（以桥脑损害为主）的损害，见于药物中毒（如冬眠灵，巴比妥类，抗精神药，抗癫痫(epilepsy)药物）、流脑、蛛网膜下腔出血、脑室或脑桥出血（伴有对光反射消失或意识障碍及去大脑僵直）。

一侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，表示动眼神经受到刺激，应注意区别单侧瞳孔缩小还是对侧瞳孔扩大，见于外伤性颅内出血，各种疾病引起的颞叶沟回疝早期，因持续时间短而易被忽略。

一侧瞳孔缩小，对光反射灵敏，表示颅底损害并波及颈动脉周围交感神经丛，见于脑干和上颈髓的肿瘤、炎症、血管病、外伤等单侧病变引起的霍纳氏综合征的海绵窦炎，眶上裂病变的早期亦可见瞳孔缩小。

交替变化

双侧瞳孔不等大，时大时小，左右交替，形状不规则，表示脑干病变，尤其中脑受损明显，见于脑干出血、多发性硬化、神经梅毒及嗜睡性脑炎、病毒性水肿刺激中脑所致。若双侧瞳孔不等大，边界不整齐呈锯齿状，对光反射消失而调节反应存在，应视为阿罗氏瞳孔，见于神经梅毒，偶见于神经性脑膜炎。