减压性颅骨切除术（DC）是指通过手术切除覆盖着肿胀、岌岌可危的大脑的颅骨。这样做是为了对抗颅内高压，缓解继发性脑损伤的恶性循环。相反，如果这种病理生理学不间断发展，则可能意味着脑疝和脑干死亡。因此，DC可以在其他方法都无效时挽救生命。尽管如此，DC手术也不是万能的，它也可能 "毁掉死亡"，并使患者严重残疾。DC手术并不是一种新的治疗方法；然而，由于神经重症监护的进步以及伦理方面的考虑，这种疗法越来越值得关注。我们将介绍其生理原理、手术基础和试验数据，并重点介绍二次减压（用于治疗难治性颅内压（ICP））而非一次减压（即在排出颅内肿块时）。鉴于 DC 不应随意进行，我们最后介绍了与家属和同事讨论 DC 的方法。我们的目标是为多学科团队提供入门指南和共同资源。我们的目标不仅是增加知识，还包括智慧、谨慎、合作和以家庭为中心的治疗。

       受伤后身体的自然反应是肿胀。虽然这通常是愈合过程的一部分，但在脑损伤后却可能是致命的。这是因为头骨和下层硬脑膜限制了膨胀；因此，如果体积保持不变，就会导致颅内压（ICP）升高。正常情况下，大脑能够通过自动调节功能在一定范围内维持脑血流量（CBF）。然而，如果脑血流量过多，脑水肿、血肿扩大和挫伤扩散会耗尽大脑的代偿机制。这就形成了一个 "恶性循环"，即 ICP 升高导致脑灌注压（CPP）和 CBF 降低。反过来，这又会加重继发性脑损伤，进一步恶化康复的可能性和质量。或者，如果能降低 ICP，我们就能创造一个 "良性循环"，即降低 ICP 意味着增加 CPP，从而增加 CBF，进一步降低 ICP。

       1783 年，亚历山大-蒙罗（Alexander Monro）对脑病理生理学进行了概述，1824 年，乔治-凯利（George Kellie）对其进行了扩充；这就是蒙罗-凯利学说。简而言之，颅内内容物--血液、大脑和脑脊液（CSF）--的体积总和必须保持相等，ICP 才能保持恒定。如果颅内内容物增加（如水肿或出血），或血液或 CSF 的引流受阻，ICP 就会增加。如果脑血、脑实质和 CSF 的平衡发生明显改变，就会导致顽固性脑损伤。在严重的创伤性、缺血性和出血性脑损伤后都可能出现这种共同的途径；因此，在这三种情况下都可以考虑使用 DC。

       DC 使大脑膨胀超过颅顶的正常限度。颅内容积的增加可促进 ICP 的下降。无论是药物治疗还是手术治疗，其目的都是优化脑实质的灌注（流入）和引流（流出）。因此，在短期镇静和正常体温（减少脑代谢需求）、渗透压和高渗疗法（减少脑水肿）以及过度通气（减少脑血管扩张）等累积性医疗疗法失败或预期失败后，应考虑 DC。

       因此，DC可提供间接的益处，如加快麻醉药撤药、缩短过度通气时间和减少机械支持时间。然而，尽管DC可能带来生理上的益处，但也有其生理上的注意事项。例如，轴突在异常拉伸时可能会受到进一步损伤。同样，脑组织也可能因灌注异常、引流受损和新陈代谢改变而受到不可挽回的损害。在谈及手术的具体细节之前，值得强调的是，DC手术的目标不仅是挽救患者的生命，还包括提高他们的生活质量。这不仅仅是一种冷静的手术，可以改善生理参数，加速撤退。

      颅骨手术--至少是截骨术--可以追溯到一万多年前。严格来说，这些早期手术更像是现代的钻孔手术，而不是完全的减压手术。无论如何，早在古埃及和古罗马就有各种报道，包括希波克拉底和盖伦的报道。1518 年，意大利外科医生达卡尔皮（da Carpi）进一步描述了颅骨手术，1896 年，法国外科医生马科特（Marcotte）也对颅骨手术进行了描述。1901 年，瑞士外科医生 Kocher 和 1908 年美国外科医生 Harvey Cushing 用更接近现代 DC 的术语对其进行了概述。20 世纪中叶，由于相关死亡率高达 50%-100%，DC逐渐声名狼藉。直到 2000 年代，随着重症监护和神经影像学的进步，DC 的受欢迎程度稳步上升。这最终促成了几项随机对照试验（RCT），下文将对这些试验进行讨论，表 1 和表2 对这些试验进行了总结。

      脑损伤后，开颅手术（切开颅骨）是为了清除血肿，而当我们预计会出现肿胀时，就会进行开颅手术（切除颅骨）。值得注意的是，仅仅切除骨头通常不足以让大脑向外膨胀。因此，外科医生经常会在硬脑膜下开一个大口。有些外科医生会采用异体（"allo "意为来自别处）或自体（"auto "意为来自自己）硬脑膜移植来覆盖外露的大脑。这种硬脑膜成形术（更确切地说，是扩张硬脑膜成形术）可以进一步减压，并通过避免皮肤组织与皮质组织直接粘连，为日后更换骨瓣（颅骨成形术）提供方便。切除的颅骨可以丢弃，或保存在冷冻箱中，或植入患者的腹部皮下脂肪（即沼泽化），这种情况更少见。如果患者存活下来，那么可以在几周到几个月后，待肿胀消退后再进行颅骨成形术。然后可以替换储存的骨瓣，如果骨瓣被丢弃，则可以用替代材料修复缺损。可供选择的材料包括预制钛、峰值植入物或定制的 3-D 打印丙烯酸/复合材料移植物。

      DC 最常见的适应症是创伤性脑损伤（TBI）和中风/脑血管意外（CVA）。较少见的是大容量蛛网膜下腔出血（SAH）和颅内出血（ICH）后的 DC^。无论如何，受伤部位决定了手术部位。创伤性脑损伤和 SAH 通常是弥漫性和双侧性的，而 CVA 和 ICH 通常影响一个血管区域或大脑半球。

      更确切地说，"半颅切除术 "是一种前额-颞-顶叶减压颅骨切除术。它首先从耳后或耳前做一个宽的弧形切口。然后将头皮瓣和颞肌偏转以暴露颅骨。然后创建并连接毛刺孔，以达到 12-15 厘米的切除直径。外科医生会注意避免暴露额叶空气窦，以及损伤矢状窦和桥静脉。双额叶 DC 包括双冠状皮肤切口和开颅手术，在冠状缝水平打旁中心钻孔，在眶上脊外侧边缘打外侧钻孔。手术还可能包括颞部减压。鉴于感染风险增加，最好不要打开额叶气窦。然而，由于患者的解剖结构不同，可能需要对额部空气窦进行横切，同时进行外展和颅骨化（湮没窦腔；清除窦腔内容物）。通过双侧扩张硬脑膜成形术和分割前额窦，可以进一步增加减压效果。这些附加手术会增加双额叶开颅手术的风险。

        适当大小的开颅手术对于降低 ICP 和逆转脑移位和脑疝至关重要。如果颅骨切除术过小，就会发生跨颅骨疝，从而有效困住渗出的大脑。这会导致静脉扭结、水肿、出血和坏死。随后的颅骨成形术也不是良性的。其并发症包括（但不限于）感染、伤口破裂、出血、需要翻修，甚至死亡。因此，颅骨成形术的风险应成为 DC 同意书的一部分。

       我们对脑室减压术的讨论主要集中在上述脑室上部手术：半颅骨切除术和双额叶颅骨切除术。为了完整起见，重症监护医师应该知道还有枕骨下或脑室下减压术，又称后部 DC。病理生理学通常是自发性 ICH，而不是外伤或缺血性卒中。后颅窝肿胀通常会因脑积水而加重，可能需要脑室外引流。这是因为后颅窝容积较小，对肿块、出血或肿胀的耐受性较差。无论如何，减压的目的大致相同，即减轻（脑干上的）压力，尽量减少疝（向上与扁桃体）。后方减压术是在小脑后方通过中线切口进行的，切口从inion到上颈椎。接下来，外科医生通过反射外侧肌肉来暴露枕骨。进行广泛的颅骨切除术，通常会切除寰椎后弓。硬脑膜被打开，通常呈 "Y "形，同时进行扩张硬脑膜成形术。值得注意的是，枕骨下/枕骨后 DC 通常不需要进行开颅手术，因为手术缺损较小且被颈部肌肉覆盖。

      多达 10% 的脑室上部卒中会出现危及生命的脑水肿。这种情况通常在第 2 到 5 天出现，但也可能更早。恶性大脑中动脉综合征（MMCAS）的死亡率高达 80%。这种近端大血管的闭塞会导致大面积梗死核心区细胞死亡，而梗死核心区周围则是高危半暗带。细胞内容物溢出，导致细胞毒性水肿。随后还会出现血管源性水肿，因为细胞间的紧密连接断裂，血脑屏障变得通透。

       累积的证据表明，MMCAS 的DC治疗是有价值的，尽管对老年人或优势半球 CVAs 后的治疗效果要差得多。遗憾的是，这三项研究的规模都很小（DESTINYn= 32，2007 年发表；DECIMALn= 38，2007 年发表；HAMLETn= 63，2009 年发表）。幸运的是，这些欧洲研究的相似性足以进行汇总分析（n= 93）。总体而言，死亡率和 "良好神经功能 "存活患者的比例都有所改善，"良好神经功能 "的定义是 "良好 "的改良朗肯量表评分（MRSS），即 0-4。要更好地了解 MRSS，请参见表 3。

        这些 CVA 试验强调了选择患者和早期手术（即在病情恶化 48 小时内）的重要性。入组患者年龄在 18-60 岁之间，病前神经功能良好，单侧 MCA 脑卒中面积较大，但瞳孔仍有反应。DESTINY-II 研究调查了年龄较大的人群（最多 82 岁），结果也显示死亡率较低，但神经功能改善较少，相当一部分患者留下了严重残疾。

      总之，DC治疗 MMCAS 令人鼓舞，但并非灵丹妙药。与所有手术和重症监护一样，我们需要考虑患者的年龄、病前功能、大脑半球是优势半球还是非优势半球，以及是否有及时的手术和重症监护室支持。因此，我们建议在大面积半球脑梗塞患者病情恶化之前将其转院。

      DECRA研究（全称是 "弥漫性创伤性脑损伤的减压开颅术"）是一项研究严重创伤性脑损伤和难治性ICP升高后双颞顶叶DC加硬膜外成形术的RCT研究。该研究于 2011 年在《新英格兰医学杂志》上发表，招募时间为 2002 年至 2010 年。这项澳大利亚 RCT 将 155 名患者随机分为 72 小时内手术加重症监护室治疗（n= 73）与单纯标准重症监护室治疗（n= 82）。

      随后，RESCUEicp（全称 "创伤性颅内高压减压开颅术试验"）是一项研究性试验，于 2016 年发表在《新英格兰医学杂志》上。该研究纳入了 2004 年至 2014 年间入组的 398 名患者，涉及 20 个国家的 52 个中心。与 DECRA 相比，该试验一般被认为限制较少。这是因为 RESCUEICP 纳入的患者年龄范围为 10-65 岁，并且可以选择DC手术：单侧额-颞-顶叶大面积颅骨切除术（即单侧疾病患者的半颅骨切除术）或双额骨颅骨切除术（适用于弥漫性肿胀患者）。

       196名患者只接受了药物治疗，202名患者接受了手术和药物治疗。该方案遵循逐步升级（又称 "分层"）的医疗方法，允许在受伤后进行长达 10 天的治疗。遗憾的是，这项研究的招募工作耗时十年，许多中心只招募了几名患者。总之，DC与较低的死亡率（26.9% 对 48.9%）相关，但依赖他人护理的比例较高（21.9% 对 14.4%）。此外，6 个月时处于植物人状态的患者也更多（8.5% 对 2.15%）。中度残疾率（23.4% 对 19.7%）和良好康复率（4.0% 对 6.9%）不相上下。长期（24 个月）结果与初步分析结果一致。换句话说，死亡率降低了，但依赖性和残疾程度却增加了。虽然手术组随着时间的推移情况有所改善，但两组患者两年后的 "良好康复 "率仍然相似。

      为了进一步确定是否进行减压，2023 年发表了 RESCUE-ASDH（急性硬膜下血肿的减压开颅术与开颅术）RCT，将急性硬膜下血肿患者随机分为单纯开颅术（即更换骨瓣）与 DC（即去除骨瓣）。如果肿胀不妨碍骨瓣置换，则在手术期间对患者进行随机分组。死亡率、残疾或植物人预后无明显差异。不过，DC手术组的伤口并发症发生率有所增加（12.9% 对 2.9%）。有趣的是，尽管开颅手术组的重复手术率增加了（2周内重复手术率为14.0% vs 6.2%），但这并不意味着开颅手术的风险增加了。

     为了了解何时减压，Qiu 等人发表了一项关于 24 小时内单侧DC的中等规模 RCT（n= 74）。这组患者的死亡率较低，功能存活率较高。最后，2017 年的一项荟萃分析表明，36 小时内进行DC与较低的死亡率和较好的 6 个月功能预后有关。

      DECRA 和 RescueICP 试验的公布引发了争议和辩论，而不仅仅是简单的二元答案。2013年，Kitigawa和Bullock等人总结了DECRA试验的不足之处。他们认为，DECRA 试验不能广泛推广，因为试验只采用了双额叶颅骨切除术（在北美并不常见，且并发症增加）、随机化不足（DC 组中瞳孔固定和严重 CT 检查结果的比例增加）、队列选择性高（仅占严重颅脑损伤患者的 1%-2%）以及只纳入了单次 ICP 升高的患者。此外，由于 ICP 升高幅度低且不均匀，标准治疗组的交叉率较高（超过三分之一，即 37%），因此很难从救援 ICP 研究中得出结论。尽管初衷是好的，但随后的小型研究和荟萃分析也未能完全填补空白。

      2016 年发布的脑外伤基金会指南第四版提出了 IIA 级建议，即创伤性脑损伤后不应提供双颞顶叶DC。需要注意的是，这些指南是在 RESCUEicp 研究之前发布的。2020 年，这些指南进行了更新，作者认为像 DC 这样的主题需要定期更新，他们称之为 "生存指南"。2020 年脑外伤基金会指南试图提供一般性指导，尽管证据之间存在冲突和差异。最终，他们给出了 IIA 级建议，支持晚期 DC 治疗难治性 ICP 增高，因为它可以改善死亡率和良好的神经功能预后。与此相反，他们给出了 IIA 级建议，反对早期难治性 ICP 升高的 DC，因为它不太可能改善死亡率或有利的神经系统预后（根据 DECRA）。这意味着，我们的一般建议是在卒中早期手术，而在 TBI 晚期手术。无论如何，2020 年创伤性脑损伤指南更新版也给出了 IIA 级建议，反对双额叶 DC 和额颞顶叶 DC。更令人困惑的是，该指南还提出了一项 IIA 级建议，赞成对早期和晚期难治性 ICP 升高采用DC，以降低 ICP 并缩短重症监护室的住院时间。但是，他们也承认，"这些效果与良好预后之间的关系尚不确定"，这一点令人颇为不满。

      总之，现有的文献无法提供简单的答案和不加区分的应用。令人担忧的是，DECRA 和 RESCUEicp 都没有提供支持或反对创伤性脑损伤后进行DC治疗的确切证据。此外，鉴于其固有的复杂性，人们对开展更多试验也持保留态度。在撰写本报告时，最好的建议是细致入微的，但很可能并不令人满意：评估每个病例，尝试预测可能的结果，并探讨患者是否可以接受。换句话说，我们需要在手术前进行沟通。

      要在一本入门读物中概括生理学、外科手术和研究是一项挑战。同样，我们也不建议采用简单化的一刀切沟通策略。然而，由于沟通对于重症医学科医生的角色至关重要，同时考虑到多学科参与的重要性，我们提出了一些见解。本节还强调，从业人员需要磨练自己的沟通技巧，就像磨练自己的知识基础或手部灵活性一样。围绕直流电的沟通、决策和不确定性管理可能是医学领域最难的工作之一。因此，所付出的努力很可能会得到赞赏，而所掌握的技能也可以转移到不那么严峻的情况中。

       时间压力、不确定性甚至胁迫在 DC 中很常见。因此，医生可能会婉转地告诉家属，病人不做手术就会死亡，没有时间犹豫了。这并非完全夸张，但可能导致家属声称他们受到了压力或没有得到充分的情况介绍。另外，如果我们过于冷静，只是简单地询问家属是否需要手术，那么我们就有可能显得不近人情或不确定。外科医生可能会感觉到干预的压力，无法正确地进行宣传，尤其是在其他人之前已经建议过手术的情况下。我们建议采取中间立场，让患者家属明白并非每个人都适合手术，应根据患者的年龄、合并症和有意义挽救的可能性做出个性化决定。在合理的情况下，我们应该合作，并强调没有完美/不完美的选择。我们应该把重点放在如果病人在场，他会怎么说，或者当时大多数外科医生会建议病人怎么做。

      我们还应关注生存质量。这可能包括解释临床医生如何通过 GCS、MRSS 或 GOS-E 客观评估功能（表 3 和表4）。无论如何，我们建议在医疗手段用尽之前就与患者家属和同事建立移情治疗伙伴关系，并利用一切机会增进感情。这需要证明我们有能力、有爱心、有时间。此外，我们还需要为决策寻找时间和空间，不止一次地交谈，鼓励反思，以及面对面地交流。我们还建议采用由捐赠医生推广的三步模式。这种模式以三幕戏剧为基础，至少可以追溯到威廉-莎士比亚（William Shakespeare）。当我们承认人类一直是讲故事的人，而我们的故事需要有意义时，这种模式就有意义了。首先，家属要知道 "这是一出什么样的戏"：是医生奋力抢救的动作片，还是注重极限和安慰的悲剧。

      三幕式方法从第一幕开始，"设置场景 "并 "重述故事"。这就确定了 "情况很糟糕，而且可能会恶化"。两个 D 字（即死亡和残疾）都应该用在替代决策者身上，同时强调我们正在竭尽全力。第二幕包括一个 "电报式的揭示"，引导家人走向戏剧性的消息。然后是一个深思熟虑的间歇，让家人进行反思，理出头绪。第三幕是做出决定和收尾。重要的是，这种戏剧性的比喻并不意味着做作的表演或对剧本的死守。相反，它提醒我们，结构是有用的，情感是永恒的。此外，虽然区委会最终是由个人表演的，但就像一出戏一样，它需要各方的参与。

     DC可以在所有其他疗法都失败的情况下取得成功，但它很少能使神经系统完全康复。相反，它是一种积极的干预措施，以减轻死亡和严重残疾；尽管每个人都尽了最大努力，但死亡和严重残疾仍然可能发生。因此，DC并非灵丹妙药，在死亡与明显残疾之间，DC可能会让人感觉是一种不公平的选择。因此，每个案例都需要经过审查、讨论和审议。换句话说，我们的语言灵活性与手的灵活性或手术的胆量同样重要。文献资料并不完整，唯一可以肯定的是，神经外科就像重症监护一样，不应该不加区别地应用。相反，我们需要的是细致入微、感同身受，以及优先考虑患者最佳利益的多学科合作。

来源：

• Brindley. Decompressive craniectomy: A primer for acute care practitioners. J Intensive Care Soc 2024;epublished March

来源：斌哥话重症