烧伤是一项全球性公共卫生问题，根据WHO的数据，每年约有18万人死于烧伤。严重烧伤患者由于体表生理防御屏障受损、全身免疫功能下降、坏死组织广泛存在以及外界或自身菌群侵袭，其感染易感性增加。作为烧伤的主要并发症，感染除了涉及创面局部，还可能造成全身性感染，与休克、器官衰竭等一系列病理状态一起，对于手术效果和创面愈合造成非常不利的影响，也是引起死亡的重要原因。

    美国核爆炸医学家 Everest Evans 在1952 年提出了如今医学生必须学习的烧伤补液公式和烧伤面积计算法（初代）。在这个基础上，他同时指出，补液公式只适用于烧伤面积 ＜50%，而针对 50% 以上的病人，大量的补液几乎都并发肺水肿而去世，而烧伤面积超过 80% 则几乎必死无疑。

    人体在烧伤过后最早会出现的即是体液的渗出，就好像我们平时烫伤后会迅速起泡。这个时间大约会持续36-48小时，临床叫做急性体液渗出期，也就休克期。

     在这个期间，如果烧伤面积很小，体液渗出量有限，人体自身可以代偿，不会影响全身的有效循环血量；但如果烧伤的面积大而深，体液会大量渗出以及其他血液动力学的改变会导致人体休克！当即的治疗方法就是大量补充体液！

大面积烧伤的定义：≥50%体表面积的烧伤。

按照成人患者的烧伤面积和体重计算：

    伤后第一个24小时，每1%烧伤面积每千克体重应补血浆胶体0.5ml和电解质液1ml（50%*60Kg*1.5=4500ml（晶体3000ml+胶体1500ml））+生理需要量2000ml，共计约6500ml。

     第二个24小时，血浆和电解质液为第一个24小时的一半（晶体1500ml+胶体750ml）+生理需要量2000ml，共计约4250ml。

烧伤后首个8小时渗液最快需要补充第一个24小时液体量一半，剩余一半在后面16小时补充。

胶体：包括全血、血浆、人体白蛋白和血浆代用品，24h内血浆代用品用量一般不宜超过2000 mL。

晶体：包括等渗盐水 、乳酸钠林格注射液 、碳酸氢钠溶液等。

    要建立有效的周围或中心静脉通道（穿刺、置管或切开）。对原有心、肺疾病者，又须防止过快输液所引起的心力衰竭、肺水肿等。输液种类开始选晶体液，利于改善微循环；输入一定量（并非全部估计量）晶体液后，继以一定量的胶体液和5%葡萄糖；然后重复这种顺序。5%葡萄糖不应过多或将估计量全部连续输注，否则会明显加重水肿。

Ⅲ°烧伤面积超过10%或休克较深者，应加输碳酸氢钠以纠正酸中毒、碱化尿液。

以上为伤后48小时的补液方法。第3日起静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡。

    身体大面积烧伤的病人，其伤面渗出的液体主要是血浆，故输以血浆或血浆代用品。如果输入全血，可能使体内红细胞浓度过高，增加血液的粘滞性而影响血液循环，严重甚至加剧病情。

血浆

    血浆的主要功能是运载血细胞，运送营养物质和代谢废物，同时，提供细胞生长的必须营养物质。它们可以补充蛋白质、维持胶体渗透压、维持酸碱平衡、运输和调节、免疫作用以及凝血和抗凝。

 此外，血浆包含蛋白质、脂类、糖类、氨基酸、电解质和激素等溶质，这些溶质在维持血液正常的pH和渗透压、增加机体抵抗力和免疫力等方面起到重要作用。

昨天：既往情况。

今天：烧伤时间、面积，麻醉方式，手术过程中出入量，气道，静脉通路，目前的生命体征问题（心率、血压、尿量）。

明天：液体复苏急性期，注意大量快速补液后心衰、肺水肿。

感染关：三代头孢，升级美罗培南或万古霉素（关注：血小板、凝血功能）。

各脏器关注：心脑肺肝肾功能。

创伤应激（止痛、镇静、镇痛），心理治疗，镇静、催眠，心理疏导，切痂植皮。

休克复苏与并发症的防治

呼吸支持治疗

代谢与营养支持

感染控制与免疫调节

康复功能锻炼。

（1）抗休克治疗：入院至伤后48 h，按照第三军医大学补液公式进行抗休克治疗，胶体一般选择血浆或白蛋白，后续的补液速度根据复苏目标调整，即以每小时尿量维持在0.5~1.0 mL/kg，平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作为有效复苏的标准。

（2）抗感染及营养支持治疗：早期经验性应用碳青霉烯类抗生素行抗感染治疗，后期参照血液、痰液及创面分泌物的细菌培养和药物敏感试验情况调整抗生素，待患者血流动力学稳定后根据第三军医大学烧伤供应营养公式常规行营养支持治疗，病情许可时优先选择肠内营养。

（3）创面修复：浅度烧伤创面保守换药治疗，深度烧伤创面在伤后3~5 d，烧伤整形科行早期切/削痂植皮手术，根据病情分次分批修复创面。

    造成烧伤感染的原因很多，如导管感染、肠源性感染、呼吸道感染等，其中创面感染是主要原因之一。当发生大面积烧伤后，人体皮肤屏障消失，细菌很容易进入人体，加上坏死组织与焦痂，细菌极易繁殖，再加上人体局部血液循环障碍等问题，各种感染更易发生。创面感染在不同时间段有不同表现。

    早期主要面临污染问题，外部环境加上身体皮肤残留的细菌（如毛囊、汗腺中的细菌）会造成污染与定植。

    第二阶段，细菌定植在创面逐渐繁殖，发生渗出有脓性分泌物、红、肿、热、痛等情况，形成非侵入性创面感染（也称为局部感染）。

    对于烧伤患者，通常在48小时内，会使用抗阳性球菌和抗杆菌药物治疗，且多为敏感抗生素，对于早期还未有细菌检测结果的患者，一般进行经验性用药。经验性用药依据为烧伤科常见细菌和患者皮肤通常会携带的阳性球菌，临床通常使用万古霉素和康替唑胺等抗生素对患者进行治疗，同时根据细菌不断变化以及患者的感染阶段，如评估体温、白细胞及其他感染指标等情况，再对抗生素进行调整。

    对于大面积烧伤患者，因烧伤后毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙形成水肿或自创面渗出，同时也会导致凝血功能障碍，造成低血容量性休克发生。低血容量易造成血压不稳，肾脏血流供应不足，肾小球功能逐渐坏死，导致肾功能不全；同时，持续低血压会造成脑供血不足，致患者昏迷。低血容量性休克会造成全身各脏器功能衰竭，因此在患者休克期，应尽快补充液体，纠正血容量，尽快帮助患者稳定病情。

    低血容量性休克也会影响药代动力学和药物使用效果，需根据患者自身情况，适量用药。如患者病情已得到有效控制，应立刻停止用药，连续使用抗生素治疗不宜超过2周，防止细菌耐药发生。如后期发展为感染性休克，在进行常规抗生素治疗的同时，应使用肾上腺素及多巴胺等促进血管活性药物。同时也应关注患者的精神症状、神经症状及消化道症状等。