虽然神经学评估是急性脑损伤(ABI)患者管理的关键因素，但在急性期进行全面的临床评估可能是不可行的，特别是当患者需要镇静时。当适应证满足时，侵入性方法被认为是神经监测的金标准。然而，近年来出现了几种无创监测(NIM)技术，能够识别和跟踪颅内生理的细微变化。这些技术具有不同的物理原理、优势、局限性和证据水平，在神经危重症患者的随访中发挥了潜在作用。在这份研究中，我们简要地总结了目前在神经危重症诊疗中使用的主要NIM工具。

无创脑血流动力学监测

脑超声(BUS)作为一种床边可重复且安全的评估脑血流动力学的工具，正逐渐应用于神经危重症护理环境中。经颅彩色双工超声(TCCD)将多普勒脉冲波技术与b模式相结合，提供脑解剖和病理事件的直接可视化，如脑出血、肿块、脑积水、中线移位。TCCD可以帮助获得直接的解剖信息，这些信息可能会触发重复成像的指示，或检测新出现的脑灾难，如出血，以及提供颅内主要血管及其血流速度的直接可视化和识别。通过TCCD上血流速度的波形分析，可以获得脑血流量(CBF)、脑血管自身调节状态以及脑灌注压和无创颅内压(ICP主要基于脉搏指数> 1.3和舒张血流速度< 20 cm/s)的重要信息。慢速是血管内血容量减少的指标，而高动力的血液运输可能是由于全身性原因(充血、脓毒症)或中枢原因(血管痉挛、狭窄)。此外，BUS还用于帮助诊断重症监护病房(ICU)的不同情况，如脑死亡、栓塞现象和左右血管分流。

无创脑电活动监测

指南建议对昏迷患者考虑间歇性或连续脑电图监测。脑电图监测电活动在发现癫痫发作和开始治疗以及及时升级抗癫痫策略方面非常有用。昏迷患者的癫痫发作与结构性脑损伤高度相关，但也与脑功能障碍密切相关，从癫痫样放电(ED)到非惊厥性癫痫持续状态。计算分析也称为定量脑电图(QEEG)，涉及数字脑电图信号的记录，这些信号经过复杂的数学算法处理、转换和分析，获得特定的频段，从而可以快速和床边地筛选和显示大量数字记录的脑电图。QEEG能够检测癫痫发作，特别是在非惊厥状态下，但也监测缺血、出血、脑积水、脑肿胀或疝并评估镇静深度。此外，QEEG帮助识别与预后不良相关的恶性模式。

无创脑功能监测

自动瞳孔计是一种便携式设备，它可以测量瞳孔在基线时的大小和在提供3秒可见光闪光后的变化，并优化瞳孔检查的准确性，这是神经学检查的基本方面。它可以通过瞳孔大小、潜伏期、收缩和扩张速度等多种参数对脑干功能进行客观、定量和可靠的可重复评估;事实上，它是一种有效的脑功能监测，通过对中枢反射通路的分级评估，可以指示更全面的脑病理生理问题(例如，颅内压升高，缺氧损伤)。神经学瞳孔指数(NPi;NeurOptics)是一种包含多个瞳孔测量参数的自动算法，已被证明是心脏骤停后脑病和神经危重症患者的良好预后工具，并且在异常时与高ICP存在相关性(值0-3)。

无创脑力学特性监测

颅内容量的适当平衡(颅内顺应性- ICC)是确保适当的脑血灌注的基础。在这方面，颅骨微动力学传感器(B4C)是一种新兴技术，基于每次心跳中脉动性颅骨弹性运动的纳米分辨率。该系统将采集到的所有信号导出到云分析系统，云分析系统将处理后的ICP替代波形实时返回给运营商。目前提供的数值指标是P2/P1比和峰值时间，用于评估ICC恶化。对神经危重症患者的研究证实B4C生物标志物对侵入性技术的影响，而临床探索性试验表明，在ICC可能因系统性因素(即急性呼吸窘迫综合征)受损的情况下，该系统具有潜在的应用价值。此外，一些试验还指出，结合不同的技术，如BUS和B4C, NIM协同作用和诊断能力增强的可能性。特别是，BUS还可以估计视神经鞘直径。视神经被脑膜包围，当脑脊液压力增大时视神经直径增大，其值> 5.8 mm与颅内压增高相关。这表明，将这些工具与有创性ICP联合使用，有助于决定对ICP进行升级和降级治疗。

无创脑氧合监测

近红外光谱(NIRS)测量组织血红蛋白氧饱和度(rSO2)。NIRS由两个传感器组成，放置在前额叶上，带有光源，提供rSO2作为大脑氧合的全局指标。它反映了氧气消耗和输送之间的平衡，来源于动脉、毛细血管和静脉血。近红外光谱已被广泛应用于识别不同情况下的脑去饱和发作，特别是在非ABI患者中，这表明rSO2 < 50%或从基础下降> 10-20%与神经系统并发症有关。然而，这项技术有重要的方法和技术问题，特别是被颅外信号污染的风险;目前推荐使用有创(脑组织氧合)测量脑氧合，近红外光谱在ABI中的使用是有限的。

应用程序和关键信息

NIM工具的武器库已经增长，使医生能够提高他们的诊断能力。

NIM技术具有安全、成本相对较低、床边可用和可重复性等优点。然而，这些方法也存在一些重要的局限性，特别是在准确性方面，在某些情况下需要培训，因此不能替代侵入性方法，如侵入性ICP或氧合，目前在临床实践中没有常规使用。需要专门的前瞻性试验来确定最佳组合及其与侵入性监测的相互作用，并评估其对结果的影响。新出现的证据表明，非侵入性方法可以帮助理解大脑生理学，因此可以与侵入性工具一起使用，或者当侵入性技术不可用或有禁忌时(如凝血功能障碍)，或者在决定是否采用侵入性策略或帮助患者预后时筛查具有边缘性适应症的侵入性方法。多模式无创入路可以提高ICP估计和预后预测的准确性。每个NIM都有其优点和缺点;使用NIM的选择取决于当地的可用性、操作人员的培训和临床问题(脑力学特性、电活动、血流动力学);最后，它们的使用应包括在多模式方法的背景下，包括神经影像学和临床因素。

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-024-07406-7

来源：重症沙龙