抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）是一种少见的自身免疫性疾病，其特征为全身系统性小血管炎症以及循环中抗体ANCA的高度表达，易漏诊、误诊^[1]。ANCA相关性血管炎合并结核性心包炎的病例国内外鲜有报道，以“NCA“AND”结核性心包炎”在中国知网数据库、万方数据库和PubMed数据库进行全部字段检索，结果显示，仅20年前Takahashi等^[2]在日本报道过1例MPO-ANCA相关性血管炎合并结核性心包炎患者，但在激素治疗期间因肺结核和结核性心包炎死亡。本文报道1例ANCA相关性血管炎合并结核性心包炎的病例，旨在分享救治体会，提高对本病的认识。

临床资料

一、一般资料

患者，男性，27岁，因“咳嗽、咳痰1个月，胸闷2d”于2020年7月10日入住我院感染性疾病科。1个月前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白色黏痰，伴痰中带血丝，院外输液治疗效果欠佳，2d前出现胸闷，伴胸痛、发热，体温37.7℃，1d前于我院门诊行胸部CT检查提示右肺上叶炎症。既往体健，无基础疾病，无家族史。

入院体格检查：体温36.7℃，脉搏106次/min，呼吸20次/min，血压108/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO₂ 94%，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺叩诊呈清音，左上肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心脏、腹部无异常，双下肢不肿。

入院诊断：社区获得性肺炎、急性肝肾功能不全。2020年7月13日病情恶化，出现咯整口鲜血10 ml，伴无尿，血肌酐和尿素氮进行性升高，血象、PCT升高，复查胸部CT提示肺部病变较前进展，故转入我呼吸与危重症医学科治疗。

二、检查

1．实验室检查：

入院时血常规：白细胞计数20.57×10⁹/L，中性粒细胞绝对值16.25×10⁹/L；尿常规：红细胞65/µl，白细胞102/µl，尿蛋白2+，隐血3+；肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶102 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶73 U/L，总蛋白52.1 g/L，白蛋白25.9 g/L，总胆红素20.2 µmol/L，直接胆红素12.5 µmol/L，尿素11.4 mmol/L，肌酐330.0 µmol/L；C反应蛋白256.63 mg/L；降钙素原1.600 ng/ml；红细胞沉降率90 mm/h；痰涂片革兰染色：较多G+球菌，少量G-杆菌。

血管炎五项：抗中性粒细胞胞浆抗体-cANCA阳性（+），抗蛋白酶3抗体　阳性（+）；肾功能：尿素15.7 mmol/L，肌酐820.0 µmol/L；BNP>35 000 pg/ml；动脉血气分析：pH 7.30，PCO₂ 25 mmHg，PO₂ 66 mmHg，HCO₃^- 12.3 mmol/L，BE -11.6 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L，FiO₂ 33%，氧合指数200 mmHg；痰培养：生长大量真菌；真菌D葡聚糖、内毒素测定、呼吸道九联检、红斑狼疮细胞检查、补体C3、补体C4、甲状旁腺激素PTH、抗核抗体谱、血清免疫固定电泳、抗肾小球基底膜抗体均阴性。

心包穿刺检测心包积液常规：红色浑浊,黏蛋白定性试验　阳性,分叶核细胞百分比95.0%,单个核细胞百分比5.0%,白细胞2+/HP,红细胞4+/HP；心包积液生化：总蛋白49.1 g/L，腺苷酸脱氨酶11.1 U/L，葡萄糖1.74 mmol/L，乳酸脱氢酶879 U/L；心包积液抗酸染色阴性。

血培养：近平滑假丝酵母菌。

2．影像学检查：

2020年7月9日，胸部CT显示右肺上叶炎症，左侧胸膜局部增厚、粘连。2020年7月13日，胸部CT显示右肺上叶及左肺下叶内见渗出性病变，右肺上叶病变部分实变，心包腔及双侧胸腔内见积液征象，见图1。

图1 2020年7月13日胸部CT

3．电子气管镜检查：

2020年7月13日，电子气管镜检查：右上叶活动性出血，支气管黏膜炎症。

4．心包组织病理：

2020年8月5日心包组织病理：（心包组织）送检为增生变性之纤维组织伴急慢性炎细胞浸润，部分坏死，见图2。

图2 心包组织病理检查结果

A：大体所见；B：镜下所见 HE×100

5．抗酸分枝杆菌荧光检测：

2020年8月17日，心包剥脱术后纵隔引流液（心包积液）送检抗酸分枝杆菌荧光检测：查见可疑结核杆菌（3根）。

三、诊断与鉴别诊断

诊断：

1.ANCA相关性血管炎并多器官功能衰竭（肾脏、呼吸、心脏）；

2.脓毒性休克；

3.心源性休克；

4.重症肺炎；

5.结核性心包炎、心包填塞；

6.心包开窗术后、心包剥离术后；

7.急性肝损伤；

8.呼吸心脏骤停　心肺复苏术后　自主心律恢复。

病例特点及鉴别诊断分析：

①患者为青年男性，急性起病，主要表现为咳嗽、胸闷、发热，既往体健。

②肾功能不全进行性加重，有蛋白尿，伴肝功能不全，血象、PCT、CRP、ESR等炎性指标均升高，动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，BNP显著升高，胸部CT呈炎性渗出、实变改变。病情进展迅速，升级抗生素的同时积极寻找病原学依据及查找病因。2020年7月13日患者出现咯血，结合进行性加重的肾功能损害，需与肺出血-肾炎综合征、血管炎、系统性红斑狼疮等疾病进行鉴别，血管炎五项示：抗中性粒细胞胞浆抗体-cANCA阳性（+），抗蛋白酶3抗体 阳性（+），ANCA相关性血管炎并多器官功能衰竭诊断成立。

③针对心包积液原因，最初少许的心包积液考虑为非结核性，与血管炎相关的可能性大，故未作特殊干预，经激素冲击及环磷酰胺治疗后患者出现大量包裹性心包积液并危及生命，故心包积液与血管炎相关的假设不成立。患者病情疑难、危重，邀请四川大学华西医院多学科远程会诊，认为国内大多数的心包积液均为结核导致^[3]，c-ANCA相关性血管炎累及心包导致心包积液的情况极少，该患者在积极治疗血管炎的同时心包积液量显著增加，考虑合并结核性心包炎可能性大。后续心包积液送检抗酸分枝杆菌荧光检测查见可疑结核杆菌3根，也证实结核性心包炎诊断。

四、治疗

入院时诊断社区获得性肺炎、急性肝肾功能不全，予莫西沙星注射液0.4 g ivgtt QD抗感染治疗。

2020年7月13日出现咯整口鲜血10 ml，伴无尿，血肌酐和尿素氮进行性升高（尿素15.7 mmol/L，肌酐820.0 µmol/L），血象、PCT较前升高，复查胸部CT提示右肺上叶及左肺下叶内见渗出性病变，右肺上叶病变部分实变，心包腔及双侧胸腔内见积液征象。

血管炎五项：抗中性粒细胞胞浆抗体-cANCA阳性（+），抗蛋白酶3抗体　阳性（+），2020年7月16日经院内多学科讨论后诊断为ANCA相关性血管炎并多器官功能衰竭（肾脏、呼吸、心脏、肝脏）。

因合并重症感染，先后给予厄他培南、万古霉素+美罗培南抗感染，并行床旁CRRT治疗，7月16日~18日启动大剂量激素冲击治疗3d（甲泼尼龙琥珀酸钠注射液1000 mg ivgtt QD×3 d），后予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40 mg ivgtt QD续贯维持治疗，7月19~21日予环磷酰胺注射液0.2 g ivgtt QD×3 d治疗，7月16~20日予免疫球蛋白25 g ivgtt QD×5 d治疗，期间间断行血浆置换，共计14次，间断行CRRT治疗。

经以上治疗，患者咯血停止，无发热，但胸闷气促较前加重，7月24日突然出现血压不能维持，床旁超声见大量心包积液，考虑心包填塞，行心包腔穿刺置管引流出血性心包积液650 ml，为渗出性，后出现引流不畅，患者反复发生心包填塞、心源性休克，予多巴胺联合去甲肾上腺素升压、强心治疗，复查心脏彩超仍提示包裹性心包积液。

7月28日患者再次发生心包填塞，再次行心包腔穿刺置管引流术引流出血性心包积液905 ml，心包积液X-pert、抗酸染色、培养均阴性。

7月31日血培养：近平滑假丝酵母菌，加用卡泊芬净抗真菌治疗，同日，再次因心包填塞导致呼吸、心脏骤停，经积极心肺复苏、电除颤、气管插管等抢救后恢复自主心跳及呼吸，并于当日（7月31日）急诊于手术室行心包开窗术，术后监测患者心率仍快，血压需多巴胺联合去甲肾上腺素维持，考虑缩窄性心包炎可能，故于8月10日再次行开胸探查+心包积血清除+心包剥脱术，见图3。

远程会诊后，考虑合并结核性心包炎可能性大，于8月7日加用异烟肼、利福霉、乙胺丁醇、莫西沙星联合经验性抗结核治疗，同时反复寻找结核的依据。经以上治疗，患者病情逐渐趋于平稳，逐渐减停血管活性药物。

最终，8月17日行心包剥脱术后纵隔引流液（心包积液）送检抗酸分枝杆菌荧光检测查见可疑结核杆菌3根，至此，结核性心包炎诊断终于被证实，解开了心包填塞的谜团。

图3 开胸探查+心包积血清除+心包剥脱术

五、治疗结果、随访及转归

经过长达51d的住院治疗，几经波折，最终患者好转后于2020年8月30日顺利出院，院外继续服用抗结核药物、泼尼松片及定期返院行环磷酰胺治疗，抗结核治疗1年后停药，环磷酰胺累计11.6 g后改为吗替麦考酚酯口服治疗，激素逐渐减量后长期予泼尼松片5 mg口服维持治疗，目前一般情况好，日常生活不受限，长期风湿免疫科随访及治疗。

讨论

ANCA相关性血管炎是一组以血清中能够检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎。以小血管全层炎症、坏死、伴或不伴肉芽肿形成为病理特点。常见的症状可表现为发热、关节痛、肌痛、乏力、体重下降等，当累及肺脏、肾脏、胃肠道、神经系统、心血管系统、五官时会出现相应的临床表现^[4]。由于风湿性疾病人群免疫功能异常，且往往需使用激素、免疫抑制剂等药物治疗，具有较高的结核分枝杆菌潜伏感染风险^[5]。

本例患者就是在大剂量激素冲击治疗后发生结核性心包炎，多次出现心包填塞，最终导致了呼吸心脏骤停的严重后果，幸运的是，经积极的抢救及外科手术干预，患者转危为安并康复出院。救治过程跌宕起伏，我们总结了一些体会，具体如下：

①确诊ANCA相关性血管炎的过程。患者起病初期以肺部感染、反复痰中带血为主要表现，病程长达1个月，院外输液治疗效果欠佳，入院后出现进行性加重的肾功能损害，提示系统性疾病的可能性大，血管炎五项提示cANCA及抗PR3阳性，结合病史特点，很快明确诊断。提示我们看待疾病要有全局观念，横向综合各系统表现，纵向综合病情进展，把机体视为一个整体，而不是“头痛医头脚痛医脚”，牢牢掌握疾病的“核心”。

②“一元论”真的能解释疾病的全貌吗。本例患者是1例c-ANCA相关性血管炎累及肾脏、肺脏，进而出现多器官功能衰竭的病例，更巧合的是，患者还同时合并了结核性心包炎。基于疾病一元化解释的观点，一开始并没有把心包积液原因考虑为结核所致，但随着激素及环磷酰胺的冲击结束，患者心包积液量显著增加，导致反复发生心包填塞甚至心脏骤停的不良后果。由此我们得出一个重要经验：虽然尽量用“一元论”解释一个疾病，但也不能因此疏于全面、广泛的考虑、分析，从而漏诊、误诊。

③谁先来谁后到。患者同时存在ANCA相关性血管炎及结核性心包炎，到底谁才是疾病起因的“始作俑者”，是先发生了ANCA相关性血管炎，导致免疫系统的紊乱，给了结核性心包炎可乘之机，亦或是先发生了结核的潜伏感染，在未有效抗结核治疗的情况下，大剂量激素冲击治疗及免疫抑制剂治疗导致了结核性心包炎。当然，这也只是一个讨论，就像是先有鸡还是先有蛋的问题一样，真实的先来后到顺序也无从考证了。这也提醒我们，对拟使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的患者，应警惕如结核、真菌等机会致病菌的感染，常规进行结核分枝杆菌潜伏感染的筛查，必要时给予预防性抗结核治疗^[5]。

④适时选择外科手术干预。王伟等^[6]对比观察了38例快速进展性结核性心包炎的治疗方式，结果显示早期外科干预能显著降低该病进展为缩窄性心包炎的概率，从而改善患者总体预后。本例患者心包积液量显著增多时行了多次心包穿刺引流，但由于分隔严重，引流效果欠佳，仍多次发生了心包填塞。虽然最终在以挽救生命为目的的情况下进行了外科开窗引流，但如果把手术节点前移，也许就不会发生心脏骤停事件，大大减少患者的损失和风险。

⑤生命至上。哪怕有一丝生的希望，也绝不放弃任何一个生命。患者得以转危为安、救治成功，除了强有力的内科保守治疗，及时的心包开窗引流术也尤为重要。然而，在有创呼吸机辅助通气、多种大剂量血管活性药物维持血压的情况下选择外科手术，是需要极大勇气和冒极大风险的，不仅需要考验临床医师的胆识，也离不开家属破釜沉舟的勇气和对医者的绝对信任。本例患者救治成功可以称之为奇迹，不仅是医学意义上的，更是精神层面上的奇迹。作为医者，保持初心和坚持到底的信念，一定会有别样的收获。

⑥不足之处。由于医疗条件限制，本例患者血管炎五项检测的结果仅为定性检测而非定量检测，无法判断抗体滴度水平，不利于评估患者病情及治疗效果。

⑦MDT多学科诊疗及远程会诊模式可以大大提升医疗单位的救治能力，使更多的患者获益^[7,8]。

参考文献

[1] Nakazawa D , Masuda S , Tomaru U ,et al. Pathogenesis and therapeutic interventions for ANCA -associated vasculitis[J]. Nat Rev Rheumatol, 2019,15(2):91-101.

[2] Takahashi K , Suda S , Takayama M ,et al. A case of MPO ANCA associated glomerulonephritis with interstitial pneumonitis complicated with lung tuberculosis and pericarditis[J]. Nihon Jinzo Gakkai shi, 2000,42(7):591-596.

[3] 余鹏，曾文飞，林凯玲，等. 大量心包积液病因影响因素的回顾性分析[J]. 中国心血管病研究, 2020,18(12) :1082-1087.

[4] Salvador F . ANCA associated vasculitis[J]. Euro J Int Med, 2020,74:18-28.

[5] 国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院，北京大学深圳医院，中国医学科学院北京协和医院，等. 风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识[J]. 中国防痨杂志, 2022,44(9) :869-879. DOI: 10.19982/j.issn.1000-6621.20220225 .

[6] 王伟，程力剑，罗勇，等. 快速进展型结核性心包炎的临床治疗[J]. 中华临床医师杂志:电子版, 2020,14(11) :895-898. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2020.11.009 .

[7] 杨琰，周典，田帝，等. 基于流程再造的急诊多学科远程会诊初探[J]. 中华医院管理杂志, 2021,37(Z2) :52. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2021.Z2.114 .

[8] Khincha PP , Chauhan V , Ekwobi CC . COVID-19: the impetus for change-sustaining healthcare team communication in times of social distancing[J]. Eur J Plast Surg, 2020,43(5):523-526. doi: 10.1007/s00238-020-01702-3 .