• 术后第1天患者左侧瞳孔较前回缩，双瞳对光反应灵敏；

• 术后1周患者神志转清，呼唤睁眼，复查头颅CT示脑挫伤吸收中（ 图3  ）；

• 术后第10天拔除脑室引流及口插管，给予HighFlow吸氧，意识状态进一步好转，可遵嘱活动；

• 术后2周神志完全恢复，对答切题，肢体活动正常，复查头颅CT示脑挫伤吸收良好（图4），遂转出NCU，于普通病房治疗过渡后，转康复医院康复治疗。

图3 术后1周复查CT结果

图4 术后2周复查CT结果

五、治疗结果、随访及转归

患者出院时神志清楚，记忆力差，GCS 15分，GOS 4分，于康复医院进行高压氧、针灸、肢体康复等治疗。术后5月门诊随访，GOS评分5分，复查头颅CT示双额术后改变，双额叶软化灶（图5），后住院行颅骨PEEK材料修补术（图6）。

图5 术后5个月复查CT结果

图6 PEEK材料修补术前规划及术后对比

讨论

本例患者致伤机理属典型后枕中线部位着力对冲双额叶进展性挫裂伤。对冲性脑损伤着力点多位于枕颞部，局部可见皮下挫伤血肿、颅骨骨折、硬膜外血肿等，而在对侧前颅窝底及额颞部出现脑挫伤及脑内血肿。

其主要特点：着力部位损伤较轻，对冲部位脑损伤重；着力点越靠近中线，对冲部位两侧脑损伤越重，越易出现进展性血肿；这种损伤类型易引起急性脑水肿、脑缺血，尤其是外侧裂区对冲伤，造成外侧裂区静脉回流障碍，加重脑水肿、脑肿胀，对脑中线结构产生垂直压力，极易脑疝，预后极差。

由于前颅底凹凸不平，当枕部受力时脑组织易发生位移，导致额叶底部与凸起骨嵴发生摩擦、碰撞，从而造成双额叶挫裂伤，并常合并颞叶挫伤。因额叶底部属非功能区，临床表现多不典型，约30%患者无明显症状或仅有轻微头痛、记忆障碍等，约50%患者有躁动、乱语等精神症状；同时由于蝶骨嵴阻挡，双额叶挫裂伤致颅高压、脑疝的临床表现出现较晚且不典型，常由意识清醒突然昏迷，并出现双侧瞳孔散大，迅速死亡，即脑中心疝临床表现 [ 2  ]。

基于以上对冲性双额叶挫裂伤特点，必须对此类患者严密观察GCS评分、实时颅内压数值及动态头颅CT变化，以系统观察脑挫伤、脑内血肿及脑水肿进展。

双额脑挫伤头颅CT影像学特点：早期通常为阴性或点状高密度影为挫伤脑组织，周围水肿不明显。随着病情进展，因局部微血管舒缩障碍、局部组织缺氧、炎性因子释放、PH改变等内环境改变发生发展，挫伤体积逐步增大且周围水肿明显，常伴有脑内血肿形成。

本例患者术前两次头颅CT符合以上特点。我科动态复查头颅CT策略，即在伤后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7 d各复查1次，且有病情变化时随时检查[3]，被2022年美国AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南引用并推荐 [4]。

对于进展性双额叶挫裂伤，ICP监测可以实时反映颅内情况，但需要强调的是不能视ICP值为减压手术金标准，临床教训中经常有过于依赖ICP值而错过手术最佳时机致患者死亡的报道。

有文献报道，约30%患者ICP与头颅CT及GCS评分不一致，而头颅CT及GCS评分与病情正相关 [5]。原因可能是在病理状态下，因为脑肿胀致脑脊液减少，且脑脊液不能自由循环，因此ICP值发布不均匀，导致所测的颅内压不能反映真实的ICP。又由于大脑镰、小脑幕的张力及一侧颅内血肿的存在，中线、幕上及幕下存在压力差异。

因此有学者建议对于弥漫性脑肿胀患者，颅内压整体增高，首选脑室引流监测探头，而对于局部脑挫伤、脑内血肿患者，建议压力传感器探头放置于局部ICP较高处 [6]。

总结以往救治经验，我们将双额叶脑挫裂伤手术时机归纳为：

（1）GCS评分下降2分以上，特别是GCS<10分者；

（2）瞳孔有改变或已脑疝者；

（3）头颅CT表现以下之一者：双额叶挫伤灶体积>20 ml、鞍上池消失、环池不对称或消失、侧脑室变窄额角受压两侧脑室额角夹角>120°、脑疝影像学表现；

（4）颅内压持续在25 mmHg以上。

以往认为经加强脱水上述现象改善可继续观察的观点值得商榷，对于双额叶挫裂伤的手术指征应适当放宽，近年来多数学者认为此类患者应早期手术，可明显减少进展性脑损害，提高治愈率、降低致残率及致死率。

对于手术术式，我们建议行冠状切口双额开颅手术，避免单侧开颅减压不充分而致中线结构移位或大脑镰下疝，中间保留骨桥，便于术中悬吊硬脑膜止血及日后颅骨修补。

在术中骨窗尽量靠近前颅底，清除脑内血肿同时尽可能清除挫伤失活组织以减少术后脑水肿及进展性脑损伤。脑疝或术后估计脑水肿严重可行去骨瓣减压，硬膜减张缝合，已达充分减压目的。

值得关注的是，随着神经外科微创技术的提高和手术器械的微创化发展，急性颅脑创伤手术治疗中的微创理念和微创手术原则亟需正确理解和积极探索推广。

我们在双额叶挫裂伤手术中，严格按照微侵袭和损伤控制原则，尽可能减少手术器械对脑组织的侵扰，最大程度清除颅内血肿和廓清蛛网膜下腔出血，有效缓解颅高压、改善脑灌注和脑血流，同时最大程度保留额叶功能和主要的脑血管，最大限度减少医源性损伤，从而达到最佳开颅减压和兼顾微创治疗效果。

总结双额叶挫裂伤诊治特点：

（1）早期临床症状、体征较轻容易忽视；

（2）早期影像学表现轻微，甚至无脑挫伤灶，中线结构往往无移位改变；

（3）各项监测指标在早期亦正常；

（4）予以脱水剂后往往症状缓解；

（5）脑内继发性损伤继续加重没有停止（血管、脑组织、脑干受压等）；

（6）病情易突然恶化，可由意识清醒突然昏迷，双侧瞳孔散大，迅速死亡，即脑中心疝临床表现；

（7）必须对此类型患者严密观察GCS评分、实时颅内压数值及动态头颅CT改变，以系统观察脑挫伤、脑内血肿及脑水肿进展；

（8）适当放宽手术指征，尽早手术；

（9）应加强围术期癫痫预防治疗。

随着加速康复外科（ERAS）理念在临床实践中的不断推广，越来越多的患者从中获益。近年来，我国部分神经外科中心进行了ERAS的尝试，但总体都处于初期探索阶段，尚未得到广泛的推广应用，如唐都医院神经外科经蝶垂体瘤手术的ERAS研究，天坛医院神经外科脑动脉瘤手术的ERAS研究等。

2020年，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会制定了《中国神经外科术后加速康复外科（ERAS）专家共识》 [7]，但主要聚焦于胶质瘤、脑膜瘤等脑肿瘤择期手术，目前尚缺乏神经外科重症患者ERAS的实践经验。

我们目前协同麻醉科、手术室、护理部、营养科和康复科，针对神经外科重症患者进行了ERAS的初步探索，如术前针对患者损伤/出血部位和程度制定个体化手术方案，术中与麻醉科合作，严格遵循损伤控制和外科微创原则，术后联合护理部加强气道管理、液体管理、血糖管理、癫痫管理、镇痛管理、VTE管理等，并与营养科、康复科合作，加强患者术后营养支持，减少感染发生，并进行促醒、呼吸肌锻炼、偏瘫、吞咽、语言训练等早期康复，加快与康复医院的衔接，加强患者出院后的随访监测等，在减少术后并发症、改善患者预后、促进功能恢复、缩短住院时间、降低住院费用等方面较传统围术期管理优势明显。

本例患者术后超早期联合康复科、营养科等相关科室，应用ERAS理念从呼吸机脱机、呼吸管拔管、肠内外营养、早期肢体康复等多方面进行干预治疗。

术后10 d即拔除口插管，术后2周完全恢复意识，且出院时未遗留认知障碍、失语、吞咽及肢体感觉运动障碍等，充分体现了ERAS理念的必要性和先进性。

目前我们在国内已率先开展神经重症ERAS临床研究，期望为神经外科ERAS共识制定提供更为充分的循证医学证据，加速ERAS理念在神经外科的推广。

文献参考