摘要

病史摘要：患者，男性，15岁，主因“化粪池内昏迷、心肺复苏术后1d”入院，入院前1d为救父亲跳入化粪池，救出后行心肺复苏8~10 min，送入院治疗，既往体健。

症状体征：患者意识昏迷，全身多处擦伤，颈部可触及皮下气肿，听诊双肺呼吸音粗，予气管插管后吸出大量粉红色痰液。

诊断方法：患者为少年男性，急性起病，于化粪池内吸入大量沼气明确，结合患者症状及实验室检查。

治疗方法：给予呼吸机辅助呼吸，气管镜灌洗，纠正内环境紊乱，脱水降颅压、营养神经、脑保护、抗炎平喘、补液等药物治疗。

临床转归：经过10d治疗，患者生命体征平稳，顺利转往二级医院继续治疗。1个月和2个月后分别随访，患者顺利出院，恢复良好，重返校园。

关键词：沼气中毒；急性肺水肿；脑保护；护理

沼气的主要成分是甲烷、二氧化碳和少量的硫化氢、氢、一氧化碳、氮等气体^[1]，主要是由废物及动物排泄物发酵而成，存在于长期不通风的化粪池、菜窖、阴沟、下水道等地^[2]，高浓度吸入可迅速引起以神经、呼吸系统为主的全身性损害^[3]，发生昏迷、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等，而粪水中污物及多种微生物可加重上述症状^[4]，致残、病死率高。现沼气仅在我国农村使用，沼气中毒的临床病例少见，我科成功救治1例，报道如下。

临床资料

1.一般资料

患者，男性，15岁，主因“化粪池内昏迷、心肺复苏术后1d”入院。

患者于入院前1d于家中为救失足坠入化粪池的父亲，跳入化粪池，救出后昏迷，口唇青紫，行心肺复苏8~10min后，120送至当地二级医院急诊科。

查血气：pH 7.022，二氧化碳分压（PCO₂）64.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压（PO₂）23.5 mmHg，碱剩余（BE）-15.3 mmol/L，乳酸14.3 mmol/L，经口气管插管吸出大量粉红色痰液；行头胸CT示：胸部双肺弥漫性斑片状高密度影，边界模糊，余未见异常；查血常规：白细胞计数21.17×10⁹/L；肝功能：谷丙转氨酶166.6 U/L，谷草转氨酶507.0 U/L；为求进一步诊治入我院重症医学科。

患者既往体健，否认传染病病史，无家族史、手术史及输血史，否认食物药物过敏史。

2.检查

患者入院时体温36.6℃，心率96次/min，呼吸12次/min，血压115/83 mmHg。呼之可睁眼，双眼瞳孔直径左∶右=2 mm∶2 mm，双下肢刺激可动，巴氏征阳性，格拉斯评分7+T。

气管插管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度（SPO₂）100%，颈部可及皮下气肿；心律齐；腹平软，肠鸣音5次/min。

入室查血气分析示：pH 7.405，PCO₂ 47.0 mmHg，PO₂ 456.5 mmHg，BE 3.25 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L。

3.诊断与鉴别诊断

患者化粪池内吸入大量沼气明确，结合患者症状及实验室检查，诊断：

1.沼气中毒；

2.吸入性；

3.急性肺水肿；

4.Ⅰ型呼吸衰竭；

5.呼吸性酸中毒；

6.代谢性酸中毒；

7.中毒性脑病；

8.缺氧缺血性脑病；

9.凝血功能异常；

10.肝功能不全。

鉴别诊断：

1．CO中毒：CO中毒患者表现为头晕、头痛，恶心，呕吐、视力模糊，口唇呈樱桃红色，严重者意识障碍昏迷；本例患者无相关病史及表现，故排除。

2．热射病：热射病患者可表现为高温下剧烈活动后出现高热，昏迷，抽搐，心律失常等；本例发生在8月，有高温暴露史，但患者发病前无剧烈活动，表现不符，故排除。

4.治疗

（一）临床治疗

1．呼吸系统：

根据患者病情和实验室检查给予美罗培南抗感染治疗，气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FiO₂ 50%，氧合指数317 mmHg。

入院第1天行纤维气管镜，可见支气管开口、左右肺上叶及下叶、各段支气管开口可见中等量淡血性稀薄痰液，支气管壁可见少量淡血性痰液附着，予充分灌洗后，黏膜充血水肿，有出血，留取痰液细菌学培养，并连续3d每日1次气管镜灌洗，至黏膜无充血，痰液为白色稀薄，气道通畅。

入院第3天查胸部X线（图1），结果示两肺纹理增多。入院第4天查胸部CT（图2），结果示两肺支气管壁增厚，两肺可见多发磨玻璃密度影及实变影，纵隔内可见多发小淋巴结影，心腔密度减低，前纵隔部及前胸壁皮下可见多发气体密度影。下调呼吸机参数，自主呼吸实验后查血气分析pH 7.4，PCO₂ 37.1 mmHg，PO₂ 76.8 mmHg，BE -1.8 mmol/L，予拔除气管插管，高流量氧气吸入，SPO₂ 98%。

图1 入院第3天胸部X线片检查结果

图2 入院第4天胸部CT检查结果

患者于入院第5天出现体温升高，最高至38.5℃，痰培养回报为草绿色链球菌，加用利奈唑胺抗球菌和乌司他丁抗炎治疗。

入院第8天复查胸部X线结果同前；复查胸部CT（图3），结果示原前纵隔、颈部及前胸壁皮下积气已消失；两肺多发磨玻璃密度影及实变影较前消散。

图3 入院第8天胸部CT检查结果

2．神经系统：

患者入院时意识昏迷，查脑电双频指数（BIS）30~50，入院第1天行腰穿检查，测压力146 mmH₂O（1 mmH₂O=0.0098 kPa），收集清亮脑脊液20 ml，送检结果示乳酸脱氢酶25 U/L，余未见异常；多学科会诊予甘露醇125 ml，每12小时1次治疗3d，胞磷胆碱0.2g每8小时1次治疗7d。

患者入院第2天意识逐渐好转，至入院第4天意识清楚，可遵嘱活动。入院第4天查头CT无明显异常，查头核磁（图4），结果示双侧筛窦、蝶窦黏膜增厚，呈等T1、长T2信号，余无明显异常。

图4 入院第4天头部MRI检查结果

3．其他：

患者入院后查肝功能，肝酶明显升高，予谷胱甘肽1.2g每天1次治疗，患者在院期间谷丙转氨酶趋势（图5）和谷草转氨酶趋势（图6）。

入院第2天启动肠内营养，经胃管鼻饲短肽型肠内营养剂，拔除气管插管后，逐渐恢复经口正常饮食。

图5 患者住院期间谷丙转氨酶趋势

图6 患者住院期间谷草转氨酶趋势

（二）临床护理

1．气道管理：

⑴气管插管期间气道廓清技术应用：气道廓清是指应用药物和非药物的方式清除气道分泌物，减少并发症的技术^[5]。吸入沼气后，临床治疗主要为减少并发症，避免肺功能损伤恶化。激素类能改善气体中毒患者气道高反应，改善肺顺应性，增加氧合，减轻肺损伤^[6]，遵医嘱予患者布地奈德2 mg每12小时1次雾化吸入，做好呼吸机雾化管路的准确连接，保证治疗效果；患者有急性肺水肿表现，气道黏膜水肿充血，予积极抗炎、利尿、化痰等药物治疗；对于沼气中毒患者纤维支气管镜吸痰可有效地减少急性化学性肺水肿的发生^[7]，医师予患者行纤维支气管镜治疗，护士做好相关配合；其他时间护士做好气道内吸引，按需吸痰，浅吸引，注意气道黏膜保护，负压控制在10~20 kPa（1 kPa≈7.5 mmHg），同时辅以胸部振动排痰等措施；运用肺电阻抗成像（electrical impedance tomography，EIT）技术实施个体化的机械通气呼气末正压的设置，逐步递减参数，并在撤机过程中监测肺通气的变化^[7]，患者于入院第4天顺利撤离呼吸机。

⑵气管插管拔除后肺康复技术应用：混合气体中毒后警惕致迟发性严重化学性肺水肿发生^[8]，撤离呼吸机后，实施主动呼吸功能锻炼帮助患者肺康复^[9]，具体方法包括腹式呼吸锻炼、用力呼气技术、缩唇呼吸，深呼吸训练交替，每次15~20min，2次/d；进阶呼吸功能锻炼，患者坐位，以吹气球方式，每次15~20min，2次/d；此方案由康复专科护士制定，并每日根据患者血气分析报告及呼吸状态评估进行动态调整，同时鼓励患者坚持，取得良好的治疗效果，至出院前2d，患者呼吸状态平稳，无不适主诉。

2．并发症观察及护理：

⑴神经系统损伤的观察护理：沼气吸入后，影响细胞呼吸和有氧代谢，神经系统损伤早于呼吸暂停发生^[10]，患者入院后立即予患者亚低温治疗脑保护，应用自黏式体表降温毯^[11]，连续监测膀胱温；严密监测患者意识瞳孔变化；BIS监测，关注动态变化做好记录；同时严密观察患者有无抽搐等症状；入院第2天始患者意识逐渐转清，躁动，呼吸机人机对抗，做好镇静管理，Richmond躁动-镇静评分维持在-1~+1分，同时予保护性约束，做好管路妥善固定，避免非计划拔管发生；患者入院第4天意识清楚。

⑵肝功能不全的观察护理：胡晓亮等^[12]提示临床医师在救治沼气中毒患者时，对肝脏的毒性损伤不可忽视。患者入院后给予保肝药物治疗，观察患者意识，密切监测患者凝血功能，皮肤有无出血点，口腔护理时有无牙龈出血等，同时关注患者血糖有无异常波动，巩膜有无黄染等肝功能异常加重表现。患者出院时，肝酶恢复正常，无异常表现。

⑶少年重症患者创伤后应激预防：遭受创伤后容易产生较大心理问题，出现焦虑、抑郁等负面心理^[9]。邵宁^[13]研究表明，早期创伤是诱发青少年抑郁的危险因素，因此对于本例患者，尽早心理干预对于现有疾病治愈和远期心理影响至关重要。

患者在重症监护病房接受治疗，而无家属陪伴及特殊的病室环境可能加重少年患者的心理负担。本例患者意识清醒后非常担忧父亲的情况，护士将父亲的病情告知，在不扰乱正常诊疗秩序的前提下创造父子见面的机会，缓解双方焦虑情绪，利用视频通话等形式与其他家属沟通。护士在心理干预过程中发挥重要作用，在与患者及家属之间架起桥梁，实时安慰，及时沟通，评估患者出院时机。

最后患者及其父亲同一天出院，科室为两人进行简单仪式，一系列措施减轻少年重症患者创伤后应激，促进患者生理和心理康复。

5.治疗结果、随访及转归