尽管蜂蛰伤累及呼吸系统多见，但是快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）罕见，具有很高的死亡率。体外膜肺氧合技术（ECMO）是一种昂贵的非常规的侵入性治疗手段，其有相当高的并发症包括血小板减少和出血等。目前无ECMO治疗蜂蛰伤致ARDS的报道，本案例报道1例ECMO成功治疗蜂蛰伤致ARDS案例，以期为后续同类患者临床诊疗提供参考。

临床资料

1.一般资料

患者，女性，24岁，因“蜂蛰伤致颈胸部、双下肢广泛皮疹半小时余”于7月4日20时40入院。患者半小时前被野蜂蛰伤头面部多处，伤处局部红肿疼痛，患者颈胸部、双上肢内侧散在皮疹，伴有头晕、胸闷、恶心呕吐等不适，无意识障碍，立即送入我院急诊。患者既往身体健康，无基础疾病，无药食过敏史。

2.检查

入院时体格检查：T 36.3℃，HR 120次/min，R 25次/min，BP 84/56mmHg （1mmHg=0.133kPa）。神清，精神差，稍烦躁。头顶部可见多处蛰伤伤口，伤处皮肤红肿，颈胸部、双上肢内侧散在皮疹。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。入院血常规、肝肾功能、电解质以及凝血功能正常，动脉血气示：pH 7.365、PaCO₂ 37.5mmHg、PaO₂ 67mmHg（FiO₂:30%）、BE -1.5mmol/L、HCO₃^- 24.2mmol/L、Lac 1.2 mmol/L。心电图（ECG）和胸片无异常。

入院3h症状加重，血氧饱和度（SaO₂）90%上下波动（2L/min），HR 135次/min，BP 80/46mmHg, R 24次/min，听诊双肺呼吸音粗，满布湿性啰音。WBC 15.46×10⁹/L、中性粒细胞百分比88%、红细3.98×10¹²/L、Hb 122.20g/L、PLT 149.00×10⁹/L，CRP和肾功能正常。凝血功能：PT 26.30s、INR 2.56、APTT 39.80s、TT 16.10s、纤维蛋白原（Fibrinogen, Fib）0.631g/L。血清酶学+肌钙蛋白：AST 38.72U/L、LDH 236.71U/L、CK 629.23U/L、CK-MB 31.96U/L，TnI 2597.60pg/ml、BNP 29.70pg/ml。动脉血气示：pH 7.361、PaCO₂ 40.2mmHg、PaO₂ 50mmHg（FiO₂:40%）、BE -0.8mmol/L、HCO₃^- 22.7mmol/L、Lac 1.1mmol/L。中心静脉压（CVP）6cmH₂O。ECG提示窦性心动过速，ST段抬高。转入ICU，床边心超示：左心室射血分数68%，左心室短轴收缩指36%，室壁运动未见异常。床边胸部B超提示双肺弥漫性B线增多，无明显胸腔积液。双下肢动脉和静脉超声未见异常。

转入ICU后症状进行性加重，住院第2天上午查体：听诊双肺闻及广泛湿性啰音，CVP 9cmH₂O，复查WBC 15.32×10⁹/L、NEU% 93.80%、RBC 3.86×10¹²/L、HGB 113.20g/L、PLT 236.00×10⁹/L。凝血功能: Fib 1.17g/L，D_dimer 0.54ug/ml，余正常。肝肾功能、风湿免疫系列指标正常，G试验、TORCH十项、呼吸道九项和EB病毒抗体阴性。血气分析pH 7.304、PaCO₂ 41.9mmHg、PaO₂ 43mmHg（FiO₂：85%）、BE -6.0mmol/L、HCO₃^- 20.8mmol/L。胸部CT：双肺部多发炎症病变，双侧胸腔少量积液，见图1。床旁电子支气管镜检查见气管壁充血水肿，主支气管大量泡沫痰，无明显出血，各段支气管通常，予充分吸引后于左肺下叶留取灌洗液，进行微生物培养。

图1 双肺见广泛磨玻璃样改变伴有渗出，部分实变，双侧胸腔少量积液

灌洗液抗酸染色、革兰氏染色以及微生物培养阴性。

3.诊断与鉴别诊断

诊断：

（1）重度蜂蜇伤；

（2）重度ARDS；

（3）过敏性休克；

（4）过敏性紫癜；

（5）心肌损伤。

鉴别诊断：

（1）心源性肺水肿：一般发生在于心脏病史患者，表现为端坐呼吸。早期肺部啰音明显，水肿尤其是身体下垂部位水肿，颈静脉怒张。血BNP明显升高，胸部CT表现心影增大，血管管径增宽，多数患者有胸腔积液。该患者无心脏病史，无端坐位呼吸苦难，周身也无水肿，心功能正常，肺部影像学也不支持心源性肺水肿。

（2）感染相关的ARDS：临床表现为发热，咳痰，呼吸困难。血常规，CRP，降钙素原感染指标呈不同程度的升高，有明确的病原学证据。

4.治疗

入院当天入住我院急诊科，予生理盐水清洗伤口、拔除毒刺、局部冰敷，异丙嗪50mg肌肉注射，肾上腺素0.5ml肌肉注射，地塞米松磷酸钠10mg静注，葡萄糖酸钙20ml静脉滴注，护胃，液体复苏，季德胜蛇药片外敷+口服以及对症治疗。

入院后3h患者胸闷加重伴有胸痛，咳大量粉红色泡沫痰，转入ICU。初始予无创呼吸机辅助呼吸（S/T模式，IPAP 12cmH₂O，EPAP 4cmH₂O，R 15次/min，FiO₂ 50%）。抗过敏：肾上腺素（0.5ml q4h）肌肉注射，地塞米松（10mg q12h）静脉注射,异丙嗪注射液肌肉注射（50mg q12h）。休克：依据CVP进行液体复苏（维持CVP 8-12cmH₂O），去甲肾上腺素（NA:1.5kg/min·μg）维持平均动脉血压≥65mmHg。对症治疗：5%碳酸氢钠碱化尿液，盐酸吗啡注射液镇静，营养心肌、护胃、祛痰平喘、雾化吸入，维持水电解质平衡，营养支持等治疗。

住院第2天患者症状进行性加重，依据柏林标准患者诊断为重度ARDS。予经口气管插管（气管导管7.5Fr）行有创机械通气（模式A/C，呼吸频率16次/min，潮气量6ml/Kg，PEEP 10cmH₂O,PIP 35cmH₂O,Pplat 25cmH₂O，FiO₂：80%）同时行床旁电子支气管镜检查+灌洗并留取痰培养。

住院第2日下午患者机械通气（模式A/C，潮气量6ml/kg，PEEP 15cmH₂O，PIP 40cmH₂O，Pplat 30cmH₂O，FiO₂：100%，PaO₂/FiO₂：39）有效血氧饱和度不能维持，有体外膜肺氧合治疗指征，立即行VV-ECMO（流量：3.0L/min，容量控制模式，VT：6ml/kg，PEEP 8cmH₂O，PIP 40cmH₂O，Pplat 25cmH₂O，FiO₂：100%）治疗，运行成功后SaO₂迅速上升至98%，呼吸窘迫明显改善。同时予头孢他啶+去甲万古霉素覆盖常见革兰阴性及阳性菌，定期监测感染指标，间断行床边纤维支气管镜检查+吸痰+痰培养，同时根据患者病情和各项指标，调整ECMO和呼吸机参数。

5.治疗结果、随访及转归

住院第7日症状和氧合明显改善，患者血流动力学稳定（102/50mmHg），ECMO（ECMO累计运行6d）成功撤机。

住院第8天（7月11日）复查胸部CT提示两肺斑片样改变，可见条索状高密度影，较前7月5日明显吸收，两侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全，见图2。予双侧胸腔穿刺置管引流并留取培养（未培养出微生物）。

图2 双肺见斑片影，可见条索状高密度影，较前7.5日明显吸收，两侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全

住院第11天（7月14日）复查胸部CT提示散在斑片状高密度影，较前进一步吸收，双侧胸腔未见明显积液，右侧气胸并右肺膨胀不全（压缩超过50%)，见图3。行右侧胸腔穿刺闭式引流术，同时拔除双侧胸腔穿刺引流管，复查血气分析氧合指数400，通过气管拔管前评估，予拔除气管插管。

图3 双肺见散在斑片状高密度影，较前进一步吸收，右侧气胸

住院第12天（7月15日）复查胸部CT提示：双肺散在斑片状磨玻璃影，右肺复张，无明显胸腔积液，见图4。

图4 双肺见少量斑片状高密度影，较前进一步吸收，右侧气胸消失

住院第13天（7月16日）复查胸片提示胸腔穿刺闭式引流管在位，右肺复张（图5），血象正常，予拔除气胸引流管，停抗菌药物。

图5 双肺见散在片状高密度影

住院第15天（7月18日）患者顺利出院，出院后随访6个月，复查胸部CT未见明显异常，患者目前正常工作生活。患者详细指标见表1。

表1 患者住院期间相关指标变化情况

注：氧合指数；PO₂/FiO_2；NA：去甲肾上腺素；NCOI：鼻导管吸氧；NIMV：无创机械通气；IMV：有创机械通气；ECMO：体外肺膜氧合技术；BFBE：床边纤维支气管镜；CTDH：胸腔积液闭式引流；CTDP：气胸胸腔闭式引流

蜂蛰伤在春夏之季时常发生，是中国广大丘陵地区医院急诊科常见的急症，亦是严重危害人类健康的意外环境伤害之一^[1]。超敏反应和毒液作用引起的多器官功能损伤是蜂蛰伤主要病理机制^[2]，其临床表现复杂多样，从局部皮疹、疼痛、红肿、瘀斑到全身广泛荨麻疹，皮肤坏死，喉头水肿，气道痉挛，喘闷，呼吸困难，过敏休克，甚至多器官功能损害^[3,4,5]。其中急性肾损伤是最常见的并发症之一，发生率约为20%左右^[2,6,7]。超过一半患者需要透析治疗，大多数透析患者肾功能可以完全恢复正常。约1/5患者会出现多器官功能障碍，总体死亡率15%~25%，其中住院患者死亡率5%^[2,8]。

蜂蛰伤治疗应当遵循早评估，早治疗的原则，尤其是蜂蛰伤后6h（黄金6h）内充分评估患者病情，包括蜂蛰伤数量和过敏反应分级，是否多系统损害，是否需要进行心肺复苏等。蜂蛰伤一旦发生过敏反应，肾上腺素是第一首选药物，并且越早给药越好，可重复给药，其他药物包括抗组胺药等虽然有效，但是不能替代肾上腺素^[9]。必要时可使用抗组胺药和镇痛药^[10]。此外，蜂蛰伤后过敏反应须住院或急诊留观足够时间，因为过敏反应有复发的可能^[11]。糖皮质激素有强大的抗炎作用，并且可以提高机体应激能力，对于蜂蛰伤患者有一定疗效^[1]。进展为过敏性休克需要抗休克处理，充分液体复苏治疗，严密监护，随时启动心肺复苏。碱化尿液可预防溶血或者横纹肌溶解导致的急性肾损伤。合并多系统损伤时候需要及时对症处理，必要时器官替代治疗。

虽然蜂蛰伤累及呼吸系统比较常见，但是快速进展为重症ARDS者罕见，死亡率很高，其具体机制尚不明确，可能与下列机制有关：

（1）蜂毒一种主要包括多肽类、生物胺、酶类以及透明质酸等组成的复杂混合物^[12]，其中蜂毒肽是蜂毒的主要肽类物质和致死成分^[8]，蜂毒肽与磷脂酶A2协同作用改变细胞膜通透性，导致细胞溶解坏死^[12]。

（2）蜂毒侵入人体可引起一系列免疫应答（全身超敏反应）甚至毒液综合征，细胞内炎症因子大量释放继发急性炎症风暴或相关免疫激活，这些炎症因子会造成组织以及包括呼吸系统在内的多系统器官功能损伤^[12,13]。患者肺部CT表现为肺部弥漫性浸润，渗出或实变^[14]，严重者进展为呼吸衰竭或ARDS。

（3）此外，蜂毒是一种复杂的神经肌肉阻滞剂，蜂毒中活性物质影响乙酰胆碱合成与释放，其对横纹肌钠离子通道膜电压有直接毒性作用，可导致呼吸肌麻痹，引起呼吸衰竭^[8,15]，临床上二者可协同作用进一步加剧呼吸窘迫症状。

1967年ARDS被提出已有50余年，但是ARDS依然有相当高的死亡率，尤其是重度ARDS^[16,17]。目前ARDS治疗药物有限，小潮气量肺保护性通气成为治疗ARDS的有效措施之一，进行以上措施持续低氧血症不能缓解，可以强烈考虑俯卧位通气，对于未插管的急性低氧呼吸衰竭患者同样有效^[16,18]。部分ARDS患者尽管进行了相关治疗包括机呼吸机支持和俯卧位通气，仍会快速进展为难以纠正的低氧血症^[18]。

ECMO又称体外生命支持，是一种可经皮置入的有效的机械呼吸或循环辅助方法，临床上主要用于呼吸衰竭和（或）急慢性心力衰竭的支持^[19]。自第一例ECMO成功以来，涌现出大量关于ECMO的报道，ECMO被广泛地用于临床危重急救。2018年一项ECMO治疗严重ARDS大样本临床研究发现患者60d死亡率与常规组没有统计学差异^[20]，这对ECMO治疗严重ARDS提出了新的挑战。2019年新型冠状病毒在中国武汉爆发，并在全球迅速传播，少部分患者快速进展为ARDS伴有难治性低氧血症，ECMO成为这些ARDS患者最后的选择^[21]，并且被广大民众所了解。关于ECMO治疗ARDS的随机对照研究和大型队列研究也逐渐增多并证实ECMO治疗可以降低重症COVID-19合并ARDS患者的死亡率，患者具有显着的生存获益，在较大的且技术成熟的ECMO医学中心，这种生存获益可能更明显^[22,23]。ECMO亦是急性心源性休克患者最有效的治疗措施之一，对于各种原因导致的各种难治性急性循环衰竭无法通过药物治疗维持有效循环的心脏功能衰竭患者,ECMO能够快速改善失代偿期心功能不全的患者循环状态和低氧血症，为进一步治疗或机体恢复争取时间^[24]。另外，有研究证实ECMO还可应用于脓毒症所致心肌病合并心源性休克患者，可以明显改善患者的生存率^[25]。

ECMO用于治疗过敏性休克目前临床研究较少，主要见于个案报道，如使用造影剂^[26]，围手术期使用抗生素^[27,28]、肌松剂^[29]以及乳胶手套^[30]，中心静脉置管使用消毒剂^[31]等。以围手术期过敏性休克居多，多数患者在启动ECMO成功逆转康复出院，且无神经系统后遗症，这提示ECMO支持对于难治性休克患者可能是有效的。部分过敏性休克早期症状隐匿且轻微，难以发现，甚至被麻醉掩盖，直到患者出现严重休克，甚至进展心跳骤停，但是及时启动ECMO患者情况一般都会得到明显改善^[28]。过敏性休克甚至比ARDS进展更快，病情更凶险，患者可能没有转运至上级医院的机会，同时也不会留给临床医师过多思考时间，这意味着患者所在的医院需要拥有一个成熟且经验丰富的ECMO团队，可以迅速做出判断并且启动ECMO治疗。但是随着ECMO用于循环和（或）呼吸辅助临床经验的积累以及生物医学工程技术的进步，部分区县级医院甚至可以独立开展ECMO技术，越来越多危重症患者将从中获益。

检索相关文献，目前已经有蜂蛰伤致呼吸衰竭或ARDS的病例报道，多数患者在呼吸辅助支持后康复出院^[15,32,33]，2例患者死亡^[34,35]，其中一例合并多器官功能障碍^[35]。目前并无ECMO治疗蜂蛰伤致ARDS或呼吸衰竭的病例报道。虽然Le,HY等^[36]报道一例蜂蛰伤ECMO治疗患者，但是该患者启动VA-ECMO主要是因为过敏性休克，这与本病例有所区别。本例患者入院后呼吸系统受累，虽然早期先后进行了无创和有创机械通气，但是患者病情以及氧合指数恶化，持续进展为严重ARDS。常规治疗和机械通气已经不能满足临床需求，住院后第二天经过充分评估后行ECMO治疗，患者病情得到迅速改善。住院期间虽然并发胸腔积液和气胸，但及时进行胸腔穿刺引流，患者最终恢复良好。因此蜂蛰伤患者需要早期评估并积极治疗可减轻或避免后续的器官功能障碍，缩短病程，改善预后。伴有呼吸衰竭者，应行气管插管和机械通气治疗，紧急情况下可以考虑切管切开。有报道提出蜂蛰伤有气道反应患者即使入院时症状轻微，也可采用预防性气管插管保护策略度过危险期^[37]。对于合并严重ARDS机械通气不能维持氧合情况下且可逆性呼吸衰竭患者，早期（插管≤7天）进行ECMO可以成为治疗ARDS的有效手段之一^[38]。

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