病例分享 | 急性蜂窝织炎致脓毒症护理1例
2024年06月24日 来源中国临床案例成果数据库 阅读：247次
摘要
病史摘要：患者，男性，76岁。因“腰部、髋部摔伤致活动受限1周”入院，于2023年7月13日16时入住骨关节外科。当晚21时，患者呼吸促，意识状态进行性下降，转入SICU。
症状体征：患者意识清醒，体温38.0℃，脉搏84次/min，呼吸32次/min，血压144/68mmHg（1mmHg=0.133kPa），指脉氧饱和度93%。舌体破溃，表面覆有黄色脓苔。颈部皮温高，色红，触之质硬，右侧为重，压痛阳性。右锁骨及右胸锁关节处红肿热痛。腰骶部压痛阳性，活动受限。右侧髋部疼痛活动受限，髋周压痛阳性，大转子叩击痛阳性。
诊断方法：血气分析提示：pH7.55，PCO225mmHg，PO285mmHg，Lac4.3mmol/L；实验室检查回报：白细胞32.72×109/L，血红蛋白110g/L，C反应蛋白255.64mg/L，NT-proBNP1309pg/L，降钙素原3.184ng/ml，AST77IU/L，ALB27g/L，TBIL60.6µmol/L，脓汁细菌培养：金黄色葡萄球菌，痰液细菌培养：金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、奈瑟菌；SOFA评分> 2分；CT示：颈部-前上纵隔软组织肿胀、积气，右侧竖脊肌内少量积气，腰椎间盘膨出。
治疗方法：以《Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021》为治疗依据，控制脓毒症发展，予以气管插管保证患者通气功能，在急性蜂窝织炎成熟时行局部切开引流。
临床转归：患者感染得到控制，生命体征恢复正常，第11天顺利拔除气管插管，第12天转回普通病房。
关键词：脓毒症；急性蜂窝织炎；护理
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染，主要由溶血性链球菌引起，其次为金黄色葡萄球菌，其特点是病变与周围组织无明显分界、病变部位难以局限、病变弥漫迅速[1]，脓毒症便是其严重并发症之一。脓毒症（sepsis）是机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。2022年一项中国成人脓毒症调查显示，ICU脓毒症患者死亡率为40%，因皮肤及软组织感染所引发的占7%[2]。本例患者感染部位隐匿，发病原因不易查明，同时，炎症弥散速度较快，引发患者呼吸功能障碍，对疾病的诊断、治疗与控制带来一定难度。
临床资料
1.一般资料
患者，男性，76岁，因“腰部、髋部摔伤致活动受限1周，症状加重，不能站立”于2023年7月13日16:12收治于骨关节外科。20:45患者意识状态下降，发热，呼吸促，转往SICU继续治疗。患者既往体健，否认特殊疾病史。
体格检查：体温38.0℃，脉搏84次/min，呼吸32次/min，血压144/68mmHg（1mmHg=0.133kPa），指脉氧饱和度93%，意识清醒，问话可示意，舌体破溃，表面覆有黄色脓苔。颈部皮温高，色红，触之质硬，右侧为重，压痛阳性。右锁骨及右胸锁关节处红肿热痛。腰骶部压痛阳性，活动受限。右侧髋部疼痛活动受限，髋周压痛阳性，大转子叩击痛阳性。
2.检查
CT：胸部CT示前颈部-上纵隔软组织肿胀、积气；腰部CT示L1～S1椎间盘膨出，右侧竖脊肌内少量积气。
实验室检查：
血常规：白细胞32.72×109/L↑，血红蛋白110g/L↓，C反应蛋白255.64mg/L↑；心肌酶谱NT-proBNP1309pg/ml↑，降钙素原3.184ng/ml↑
肝功能：AST77IU/L↑，ALB27g/L↓
血气分析提示：pH7.55↑、PCO225mmHg↓，PO285mmHg，Lac4.3 mmol/L↑
脓汁细菌培养：金黄色葡萄球菌
痰液细菌培养：金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、奈瑟菌
3.诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）脓毒症
（2）急性蜂窝织炎
2．鉴别诊断：
（1）成人still病：该疾病为细胞免疫与体液免疫异常，究其根本原因并非感染。常在高热时伴有皮疹发生，且热退消失，不留痕迹。在疾病早期可见咽部充血、扁桃体肿大。抗生素治疗无效。该患者检查及治疗效果与之不符，故可排除。
（2）气性坏疽：其病变累积肌肉，以产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等引起的坏死性肌炎为主，该患者实验室检查结果与之不符，故可排除。
（3）低血容量性休克：因大量出血、体液丢失或液体积存于第三间隙，导致的有效循环降低所引起，该患者无开放性创伤及其他液体丢失，与之不符，故可排除。
4.治疗
2021年，欧洲危重病医学会、美国重症医学会对脓毒症诊疗指南做出更新与调整[3]，由齐文旗等[4]译制的《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》，从脓毒症的早期识别、初始复苏、抗菌药物使用、感染源控制等多方面进行了详细阐述，该患者的治疗与护理要点围绕指南展开进行。
1．治疗：
患者转入后，予以注射用头孢哌酮舒巴坦钠、奥硝唑氯化钠注射液、血必净注射液、对乙酰氨基酚甘露醇等抗炎、扩容、去热治疗，同时应用血管活性药物、镇痛镇静药物控制血压，依据理化检查结果予以补钾、补钠、补液治疗。
7月15日患者意识模糊，呼吸急促，痰液多且黏稠，予以气管插管呼吸机辅助通气，改善通气，加强氧疗。感染症状加重，加用厄他培南联合奥硝唑加强感染控制。
7月16日患者颈部局部包块部分软化，穿刺留取脓血性液行培养，化验回报金黄色葡萄球菌，与痰液细菌培养同结果，考虑同源感染。
7月19日加用万古霉素抗炎治疗。患者颈部周围红肿，局部完全软化，在局麻下行“颈部+前上纵隔脓肿切开引流术”，引出红色血性脓液，予以硫酸阿米卡星稀释液每天3次冲洗引流管，同时更换切口敷料。
7月20日患者颈部皮肤红肿较前好转，引流液转为淡红色血性脓液。
7月21日患者呼吸机参数下调，碱中毒纠正，水电解质恢复平衡。
7月23日顺利拔除气管插管，面罩吸氧维持呼吸。
7月24日患者转回普通病房。
2．护理：
维持血流动力学，减少血管穿刺：
①严密监测患者生命体征，维持液体平衡，应用血管活性药物、镇痛镇静药物，控制平均压65～80mmHg，心率80～100次/min，尿量≥0.5ml/kg·h。
②血管通路的选择与保护：为降低患者感染风险，保护自身屏障完整，减少不必要的皮肤破损与血管刺激，始终保持两路静脉输液，选取左前臂正中静脉及右前臂贵要静脉，留置两枚22G静脉留置针，当血管不易选取时，应用床旁超声进行血管定位，予以静脉穿刺，穿刺成功后，在距离穿刺点上方5cm处予以水胶体敷料沿血管走形粘贴，以输液泵输液，恒定补液速度，且两枚留置针交替使用。
感染控制与护理：严格落实手卫生管理，执行无菌操作技术是感染控制的基础。
①急性蜂窝织炎的护理：在局部包块尚未软化时，每天从发红范围、肿胀程度、触摸手感对颈部及右胸锁关节处皮肤进行记录，并予以25%硫酸镁溶液对红肿部位皮肤进行湿敷，每次湿敷时长20min，每天3次。局部包块软化，行“颈部+前上纵隔脓肿切开引流术”，予以硫酸阿米卡星冲洗后，每天以碘伏液对引流管周围皮肤采用顺-逆-顺方式环行消毒3次，待消毒液干燥后，更换无菌纱布覆盖引流管出口部位，始终保持局部皮肤清洁干燥。
②口腔护理：每天3次先以含氯己定护理液进行口腔整体擦拭，以湿润纱布对舌体脓苔擦拭刮除，以湿润棉球轻轻擦拭口腔破溃处，最后再予以湿润的含西帕依固龈液棉球对口腔进行整体擦拭，并予以康复新液涂抹口腔患处。每半小时采用小喷壶喷水的方式，喷涂口腔，保持口腔湿润，随即以湿润纱布覆盖口唇，纱布湿度以不滴水为宜。
③毛发管理：剔除患者右侧腋下及枕骨下方两横指至颈部毛发，剔除毛发时以皂液充分润滑毛发根部，动作轻缓，无皮肤破损，手部触摸无毛发剐蹭感，每3天清理1次。
④生活护理：予以患者单间隔离治疗，除24h持续空气净化机运转外，每天2次开窗换气，换气时长1h；每天3次以含氯己定湿巾对患者进行全身擦拭，擦拭时避开穿刺处敷料周围3～5cm，保持敷料清洁干燥；每天2次以500mg/L含氯消毒剂对患者床铺、周围仪器及操作台擦拭消毒。
⑤正确输注抗生素：对于时间依赖性抗生素：注射用头孢哌酮舒巴坦钠、厄他培南、万古霉素采用连续静脉给药方案，单次输注时间为3h，对于浓度依赖性抗生素：奥硝唑氯化钠注射液采用间歇静脉给药方案，每天固定时间，30min内输注完毕。
呼吸系统的管理：
①体位管理：始终保持患者床头抬高30°～45°，同时每2小时交替左右侧卧，侧卧角度20°～30°，进行体位引流，促进痰液排出。
②呼吸机的集束化护理：每天交接气管插管深度并做好记录；按需吸痰，记录痰液颜色、性状及量，以加温湿化器进行气道湿化，湿化程度以患者无呛咳，痰液易吸出为标准；对于呼吸机管路每7天更换1次；及时处理呼吸机报警，解除报警原因。
③镇静镇痛管理：根据患者躁动情况，予以酒石酸布托啡诺注射液镇痛，丙泊酚中/长链脂肪乳镇静，每6小时评估镇静镇痛效果，维持CPOT评分0～3分，RASS评分-2～0分，镇痛镇静效果满意，在有效控制躁动的同时，未影响患者呼吸及咳嗽反射，患者可自主咳痰。
④每天镇静中断：每天14点，停止使用镇静药物，中断时长1h。停用镇静药物期间，对患者进行姓名呼唤、眨眼、闭眼、抬手等简单指令性动作反应观察，并判断患者神志、肌力、定向力等内容。
静脉血栓的预防：
①药物预防：应用低分子肝素时，选取脐周一拳3点、6点、9点、12点四个部位作为穿刺点轮流注射。注射前，评估注射部位无瘀血青紫及硬结，注射器针头无药物悬液方可注射。注射完毕，停留针头约5s后拔除针头，不予按压，若针眼处渗血，予以无菌棉签轻压1min，无渗血即可停止按压。
②物理预防：予以患者四肢功能锻炼，上肢锻炼以关节环绕、肢体屈伸为主，下肢锻炼以踝泵运动及下肢肌肉按摩为主，每天3次，每个部位活动20次，每3天增加10次，每个部位至活动50次后，不再增加。
5.治疗结果、随访及转归
经医护人员的积极治疗与护理，快速查明患者的感染源，得到有效控制，未发生脓毒症休克；无药液渗出、外渗、静脉炎等静脉治疗相关并发症发生；低氧血症得到有效纠正；未发生静脉血栓，于治疗后12d转出ICU，预后良好。
讨论
报道显示，因皮肤及软组织感染所引发的脓毒症占7%，是众多引发原因里概率较低的一种。本例患者就是因右锁骨及右胸锁关节处的急性蜂窝织炎所引起的脓毒症，而感染源却来自于口腔。虽然骨科考虑为脓毒症，但因未找到明确感染灶，未予以明确诊断。至患者转入ICU行基础护理时，发现颈部、胸部及口腔内明显阳性体征，结合理化检查结果与专科会诊意见，明确诊断。
本例第一个难点在于明确诊断，确定感染源与感染部位。诊断可借助qSOFA评分进行快速甄别，但感染源与感染部位的确定，需要医生进行全面的查体评估，护士细心全方位的护理观察，考虑到所有的可能性，并不能仅局限于专科疾病的诊疗与护理。
其次，血管通路的选择与维护。研究显示通过应用水胶体敷料进行输液血管保护，并交替使用静脉留置针，能够让血管得到充分休息，进行及时地自我修复[5,6,7]。通过多种方式的应用，使静脉留置针的使用时长维持在72～96h，保护输液血管，避免了静脉炎、外渗等静脉治疗并发症发生。
对于感染的控制，护士从多角度实施，除常规的控制手卫生、落实无菌操作技术、加强生活护理，本案例特别注意患者抗生素相关的用药护理，针对不同性质的药物，选择不同的给药方式，用药间隔以药物半衰期为依据，给药时间以药效学特点为参考[8,9]，保证了药物使用的合理性，将药物价值最大化。
本例患者因呼吸费力，以张口呼吸方式为主，使患者口咽部及下呼吸道干燥，打破口腔内平衡，降低口腔自净能力，出现干裂、痰痂，加重肺部感染发生[10]。肺部护理不当可进一步导致患者病情加重，造成肺部感染相关性的脓毒症死亡[11]。对患者呼吸系统管理除常规护理方式，一方面通过喷壶喷水、湿润纱布覆盖方式，保持口腔湿润，另一方面落实每日镇静中断，避免过量使用镇静药物，减少体内的镇静药物蓄积，以缩短机械通气时间，及早的拔除气管插管[12]。静脉血栓的预防则需根据患者状态，制定个性化护理方案并予以落实。
因急性蜂窝织炎引发的脓毒症患者相对较少，通过总结本例患者的护理经验，希望为今后工作提供借鉴与参考。
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