文献阅读 | 新生儿重症监护医师的职业倦怠及干预对策
2024年07月05日 来源中国小儿急救医学 阅读：265次
摘要
包括新生儿科医生在内的医务人员的职业倦怠非常普遍。它不但影响医生的个人生活和工作满意度，同时给整个医疗系统带来沉重压力。目前，有关新生儿科医生倦怠的研究非常有限。根据现有文献，探讨影响新生儿重症监护医生倦怠的相关因素、倦怠的后果及干预对策，旨在承认并解决医生职业生涯早期倦怠问题，以提升医疗质量、增强医生的职业幸福感。
关键词：职业倦怠；危险因素；倦怠干预；新生儿重症监护室
新生儿重症监护专业是一门工作日程严苛，人际互动激烈，面对不确定和快速发展的新技术需不断做出复杂而高风险决定的学科[1]。通过专业医生的救治，新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）中患有复杂内外科疾病的大多数新生儿得以存活，且没有严重的神经发育障碍，无疑对婴儿、家庭及社会具有深远的影响。然而，也有部分存活者伴有严重残疾或慢性疾病，甚或病亡。持续照护这样的婴儿形成的累积压力可引起职业倦怠[2]；加之，现代执业环境使医生的职业满意度更具挑战性[1]。职业倦怠在身体、情感和心理上影响NICU专业人员，改变他们对患者的态度，影响医疗质量。鉴于此，本文对影响NICU医生职业倦怠的因素及干预措施进行探讨，旨在为改善新生儿监护的医疗质量，提升医生满意度和幸福感提供借鉴。
01 倦怠
1974年，Freudenberger[3]首次描述了倦怠现象，从而启发了人们对该现象特点及普遍性的研究。Maslach和Leiter[4,5]认为倦怠是一种心理综合征，即对工作中慢性人际压力产生的长期性心理反应。主要表现为精疲力竭或衰竭、去人格化和对工作的冷漠、无效能感和成就感低落。
医生职业倦怠问题日益严重，与普通人群相比，倦怠风险更高，倦怠率近乎是普通人群的两倍[6,7]。但新生儿科医生倦怠的普遍性并未得到很好研究。在意大利，对110名新生儿科医生进行的调查发现，受访者中30%经历了高水平倦怠，60%～65%有倦怠风险[8]；美国一项对44个NICU的研究发现，新生儿科医生倦怠率平均为15.1%（SD=19.6）[9]。国内尚无该领域的报道。
02 影响NICU医生倦怠的因素
传统观点认为，倦怠主要是个人问题，但事实并非如此。医生面临的独特内、外压力导致了职业上的倦怠。医生当中睡眠不足、不健康的应对机制、缺少自我照护、缺乏社会支持和自我批评精神甚为普遍；组织性因素，如超负荷工作、薪酬不足、缺少福利或带薪休假以及个人发展机会有限，也会导致倦怠；电子病历系统的发展增加了医生的管理负担[6]。因每位医生的个人职责、性格特点及应对方法不同，上述因素以其独特的方式相互作用，形成了相似执业环境下医生之间的倦怠差异[10]。而且在不同性别、年龄、专业和种族之间差异很大。由于文化和社会期望的差异，许多女医生面临着独有的挑战，如家庭责任、生育中的角色、不孕不育、补偿不足、缺乏领导机会、缺少指导、与男同事相比认可度低和薪酬少[6,11]，其倦怠率比男医生增加了30%～60%[7]。
不同专业领域倦怠的某些驱动因素相似，而NICU医生可能会遭遇一些特殊压力源。对ICU的研究显示，医护倦怠是要求严苛和持续高压的工作环境造成的突出结果。ICU专业人员可能会受到临终问题、伦理决策、反复目睹患者疾苦、过度护理或无效医疗、沟通不良以及难以满足患者家属不切实际的期望等情绪影响[12]。NICU医生同样面临类似问题。现有研究显示，影响NICU医生倦怠的因素主要包括以下方面：
2.1 工作经验
研究发现，倦怠在有经验的工作人员中最为普遍，具有5年或5年以上工作经历，其倦怠率高于经验不足的同事[13]。然而，尚不清楚这种关联是否反映了不良经历、职业发展、个人变化或其他年龄相关因素带来的反复压力的累积效应[1]。
虽然倦怠一度被认为是职业生涯后期的现象，但现阶段，越来越多的研究提示年轻医生有更高的职业倦怠风险，55岁以下与55岁以上相比，职业倦怠风险增加了200%[7]，甚至早在住院医师规范化培训时即已出现[14]。国内研究显示，在三年住院医师规范化培训期间，住院医生的总倦怠率达60%[15]。可能是由于临床经验相对不足引发的焦虑和压力[8]；另外，如果患者家属对医生缺乏信任，可能会增加额外的情感劳动，住院医师的倦怠与信任感呈负相关[1,16]。
2.2 NICU规模
规模越大的NICU一般拥有更多的员工，因而与不熟悉的同事之间人际交往质量下降；另外，规模越大，每日周转的患者越多，需要更快、更有效的决策，甚至延长工作时间。因此，需要付出更多的精力用于诊断和治疗，与新家庭成员沟通，也需要付出更多的情感[2]。同时，工作时间延长易导致医生疲劳、记忆力受损，甚至出现医疗失[16]。
2.3电子健康记录（electronic health record，EHR）的应用
EHR在医疗保健工作中被广泛采用，70%的EHR用户报道了与健康信息技术相关的压力和倦怠[17]。在NICU，特别是EHR使用≥2年，倦怠率明显高于未使用者[（28.3±10.1）%比（18.4±6.6）%， P=0.015][2]，原因是必须花费一部分临床时间来完成EHR（文书、医嘱录入和通信），势必影响了医生与患者家属的直接沟通和互动。耗费在EHR上的时间是引起医生倦怠的一个重要指标[11,18]。
2.4 临终问题
NICU医生常常会面临道德和伦理困境[19]，尤其当救治的婴儿无法再从治疗中获益。对比利时佛兰德（Flemish）NICU调查发现：当做出或面临缩短生命的临终决策时，有72.5%的新生儿科医生比平时承受了更大的压力；此时，他们希望得到更多的心理支持，但往往不能得偿所愿；41%的医生表示，当经历新生儿死亡事件时，他们没有得到足够的心理支持[20]。
03 倦怠的代价
倦怠经历对个体、组织和社会产生一系列严重的负面影响。包括医生的健康和安全、患者护理质量、医生专业性以及医疗保健系统的可持续发展等[21,22]。
由于NICU医生长期或反复处于患者及家庭痛苦的执业环境中，对个体健康状况造成不良影响，通常与头痛、慢性疲劳、胃肠道疾病、肌肉紧张、高血压、感冒/流感发作及睡眠障碍等应激症状有关[5]。严重者可出现药物滥用及抑郁，死亡意念和自杀率升高；美国2019年报道显示，有44%的医生感到精疲力竭，14%的人报告有自杀意念，有自杀意念者仅1/3寻求治疗[6,7,8,23]。另外，从组织和社会层面来说，医生职业倦怠的不良影响堪忧[1,6,11,22]。医生职业倦怠程度和职业满意度与医生的同理心和同情心、开处方习惯、转诊实践、职业精神以及医疗失误有关；也会影响患者的依从性、对医生的信任度和信心以及对医疗护理的满意度[10]。大量证据显示，倦怠增加了重大医疗失误的风险。对47项涉及42000多名医生进行的荟萃分析发现，医生倦怠使患者不良安全事件增加了1倍，并导致整体护理质量下降，患者满意度降低[24]。与未受影响的医生相比，有倦怠症状的医生工作时间更短，离职率更高[25]。因为倦怠使医生对工作产生不满甚至厌倦情绪，职业认同感降低，加之与同事关系紧张，甚至离开临床专业，从事非医学职业工作。
医生倦怠对整个社会造成难以承受的后果：医疗系统面临着医生的大量流失。预计到2025年，美国将有40000~90000名医生离开工作岗位[26]。医生劳动力短缺导致更多人离职，需要花费更大的成本。这意味着会进一步加重医疗保健系统的负担，最终受到伤害的是患者和社会[6]。
04 倦怠的干预措施
医生职业倦怠对公众健康构成了巨大威胁，严重影响了医患双方的健康及医疗保健事业的发展。因此，早在医学院教育和住院医师规范化培训期间即应在系统和个体层面进行干预，以对抗倦怠。医生倦怠常用的干预措施包括以个体为中心的压力管理、自我照护，结构或组织的干预或两者兼而有之。
4.1 以个体为中心的干预措施
在医疗专业机构认识到倦怠问题的严重性并开始采取行动之前，医生只能靠自己[23]。多数研究评估了参与者利用个人时间进行的干预措施（如情绪调节、自我照护、瑜伽、按摩、正念、冥想、压力管理技能和沟通技能的培训等）[27]。其中以正念为导向的训练旨在通过关注、意识、意图和自我反思来促进患者的护理和医生的健康，面对工作挑战时更富有韧性。通过正念训练控制工作压力，感觉更放松，从而享受工作，并体验到深厚而博大的同理心和同情心（对自己、同事和患者）。
瑜伽是一种多方面的身心练习，包括姿势、动作、呼吸调节、放松和冥想/正念。瑜伽练习易于学习和实施，简单且成本效益高。瑜伽课程可以减轻压力和焦虑，同时提升专业人员的韧性和幸福感。对美国布列根和妇女医院新生儿科和产科医生进行为期6周的瑜伽课程，探讨其对倦怠、职业成就感和心理健康的影响，结果显示：总体倦怠率从50.0%降至9.1%，专业成就感由8.3%升至27.3%；项目结束后，职业倦怠、职业成就感、人际关系脱离、压力、复原力、焦虑和抑郁等方面改变均具有统计学意义，而且效果持续2个月以上[28]。
4.2 结构或组织层面的干预措施
倦怠是一种根源于结构或组织原因、与工作相关的现象，并不是个人的失败。几乎每两名美国医生中就有一名出现倦怠症状，这一事实表明，问题的根源在于环境和医疗系统，而不是少数易感人群的个人特征[22]。
职业倦怠是员工与其工作场所之间存在问题的反映，因此是一种社会和组织问题。社会心理因素包括工作需求（时间压力、患者相关压力、职场支持、信息系统相关压力、工作-家庭之间的冲突）和工作资源（工作掌控权、团队风气、组织正义感），其中最重要的是时间压力和患者相关压力[29]。不幸的是，人们普遍倾向于将倦怠归咎于个人，而不是工作，并且认为只有个人才能处理。这种“非此即彼”的观点掩盖了“两者皆有”的现实，即个体和组织在改善职业倦怠方面均能发挥重要作用[1,4]。
在组织层面上，减轻医生职业倦怠的策略包括：
（1）承认并评估问题
（2）限制领导的权力
（3）制定和实施针对各部门的干预措施
（4）在工作中培养团队精神
（5）明智使用奖励和激励
（6）统一价值观并加强文化建设
（7）灵活整合工作与生活
（8）提供资源以促进复原力和自我照护
（9）支持并资助机构学科建设[30]
结构改变、促进医疗团队成员之间的沟通、培养团队合作意识和工作控制等多管齐下的方法往往是减少倦怠的最有效措施[2]。新生儿学是一个高度互动的领域，需要共同负责患者安全、强有力的团队合作并分享有关患者结局的经验[1]。职业生涯早期临床领导力，即有效领导和协调团队、清晰沟通、塑造积极行为和培养情绪智力非常重要，这可能是耗尽精力和保有复原力的转折点。而且，领导力和应变技巧有很大重叠。缺乏领导力培训的医生更易倦怠，对患者服务的能力也随之下降[6,30]。
另外，在工作场所实施的其他更具个性化的解决方案包括：压力管理研讨会、改善饮食和锻炼方案、心理健康治疗、灵性辅导、导师制、展示领导才能的机会、工作-生活相结合、帮助看护儿童和弹性作息时间[6,11]。2021年我国颁布了新的《中国人口与计划生育条例》，各省根据实际情况分别延长产假，新增了育儿假；在围生期和产假期间，男职工延长护理假。上述改进产假政策和哺乳期支持的举措，对女性健康和对抗职业倦怠产生了巨大的积极影响。
最近的调查显示：2017年美国医生的倦怠率（43.9%）低于2014年水平（54.4%）[22]，这一趋势令人鼓舞。尽管存在诸多促成因素以及问题的复杂性，但基于组织和机构的支持和干预，解决潜在驱动因素，是取得进步的关键。而且，以个体为中心的策略和结构/组织内部变革在临床上均可有效减少医生倦怠，且两者作用互补。今后，结合以个体为中心和以系统为导向的变革依然是医生职业倦怠研究中极具前途的应对策略。需要进行精心严谨的设计和广泛深入的研究，来确定哪些干预措施在特定人群中更有效；个体和组织干预措施如何有机结合，才能持续有效地减轻或消除倦怠，提升医生的满意度和幸福感。
当医护人员不那么疲劳，情绪投入更多，身体感觉更健康时，自然会更加警惕潜在的安全隐患，关注患者和家属的需求。同时，与同事有更好的互动，经常参与单位整体的质量改进工作，愈加不想离开，从而提高了医疗的连续性并全面了解患者。最终目的是培养一支富有弹性的员工队伍以提高患者安全和医疗质量[9]。医学秉承的奉献和敬业精神是医生的内在品质，依靠患者和医生之间不可分割的信任纽带，医学需要高度的情商才会成功。尤其对于年轻医生，应重视他们的存在感，并给予领导力培训和如何超越职业倦怠的教育，增进自身健康，从容应对挑战，在职业生涯中获得成功，并感到自豪和幸福。
总之，医生的健康状况对医疗质量和安全及医疗保健系统的可持续发展至关重要。在快速变化和充满挑战的医疗环境中 ，包括NICU医生在内的医疗服务提供者的倦怠非常普遍，解决倦怠问题是每位医生及其所在机构组织的共同责任。正如威廉·奥斯勒曾经告诫我们的：“医学实践将随着你的努力而改变：一方面，是一种担忧、一种焦虑、一种无休止的烦恼；另一方面，是一份日常工作，一种幸福而有用的生活……”医学充满了奇迹，并蕴含着极大的潜力为医者和患者带来快乐，让我们不要因为倦怠而失去这一点。
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