文献阅读 | 如何培养重症医学临床思维能力
2055年05月03日 来源中华医学杂志 阅读：424次
摘要
重症医师临床思维的培养首先离不开科学、严谨的思维和在复杂环境中敏锐洞察力和判断力。本文探讨如何培养重症医师准确获取重症治疗中数据的能力，基于数据准确诊断的能力，强化目标导向治疗的重症治疗核心理念，明确病因治疗是重症患者治疗中的重要部分和培养重症医师良好的人文素质等五大核心胜任力。
关键词：重症医学；临床思维
重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对患者进行治疗的学科。重症患者具有起病急，病情重且变化快，受累器官多等特点[1,2]。重症医师必须迅速从复杂危重的病情中厘清诊疗思路，抓住关键环节，拟定并快速实施干预，才有可能成功救治患者。重症医师临床思维的培养首先离不开科学、严谨的思维和在复杂环境中敏锐的洞察力和判断力，当然也包括人文关怀和治疗。本文尝试梳理并总结重症医学临床思维培养过程中的五大核心胜任力，与大家分享。
01 培养准确获取重症治疗中数据的能力
1.数据是重症患者最客观语言：
多数重症患者无法像其他患者一样表述自己的不适。这就需要重症医生根据患者体格检查、临床检验及床旁监测等获得的数据来了解患者究竟发生了什么。患者的身体是最诚实的，监测数据即是其语言，就是在表达其最真切的感受。准确获得并真正读懂这些信息，是在面对无论多么复杂困难局面时，形成正确的临床判断的基础，更是治疗过程中评估疗效的标尺[3]。
2.细致准确的床旁观察是获得准确重症数据的前提：
准确的重症监测数据的获得，首先离不开对患者细致入微的观察。郎景和院士告诫我们"离床医生做不得"。一切医疗活动中，最真切最重要的信息来自于患者。患者身体反应是评判医疗行为的成败的关键。患者的身体会诚实地反映出病情真实的变化。从某种程度上讲，这些患者正是每个医护人员专业成长路上最值得尊重的老师。
3.掌握准确获得患者参数的技术条件：
错误的数据比没有数据更可怕，理解并掌握获取重症患者数据的技术条件的要求，对于获取正确临床信息、制定正确治疗策略至关重要。譬如，对中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、腹腔内压（IAP）等压力指标而言，必须要非常清楚压力的零点在哪里[4,5,6]。当试图获得功能性血流动力学指标每搏变异度（SVV）、脉搏压变异度（PPV）以评价容量反应时，必须注意此时的呼吸条件是否符合标准的需要[7,8]。Monnet和Teboul[9]对被动抬腿试验（PLR）5个原则的强调，也深刻地阐述了如何操作PLR过程才能准确地用这个方法预测患者容量反应性。若医护人员不能正确掌握临床数据获取的正确技术条件，必然大大增加数据的不准确性，进而对临床诊疗造成重大误导。
02 培养基于数据准确诊断的能力
1.深刻理解数据的时间属性：
要深刻理解重症监测数据的时间属性。同一时间点测量多个参数或相关的一组参数反映的是患者在这个时间点上的病理生理状态，而不同时点信息一旦混在一起会导致信息的极大偏差，进而导致错误的临床判断。不同时点参数的变化常揭示患者病情的变化趋势。这不仅是制定正确临床策略的基础，也是评价临床干预措施效果的重要信息。
有些完全相同的几个数据，只是时间顺序不同，临床处理会完全不同。譬如，患者CVP从11mmHg（1mmHg=0.133kPa）变至13mmHg时，心率从100次/min降至85次/min，心室每搏输出量70ml升至85ml，提示患者存在容量反应性，可能有容量不足，若患者仍存在组织灌注不足证据，则下一步治疗优先选择方案为容量复苏。反之，依然是这些参数，只不过时间顺序变化为患者CVP从13mmHg降至11mmHg时，心率从100次/min降至85次/min，心室每搏输出量70ml升到85ml，则提示CVP 13mmHg时患者存在容量过负荷，提示干预方向为液体负平衡治疗。总之，在重症患者治疗中，必须将每个参数准确的定位到相应的时点，时间因素是重症患者治疗中参数分析与应用中必不可少的。
2.正确理解数据的意义：
在准确获取重症患者海量监测数据的基础上，还要正确理解这些数据的含义，这样才能形成科学客观的判断。以血流动力学为例，重症患者血流动力学参数可大致分为反映体循环、微循环、氧输送与氧代谢等的不同层面。反映体循环的参数又包含了心脏的前负荷，如压力指标的CVP容积指标[如全心舒张末容积（GEDV）及容量反应性指标SVV、PPV等]；后负荷如体循环阻力及心肌收缩力指标如心室压力上升速率等体循环不同环节的参数[10]。微循环层面的参数有毛细血管充盈时间、斑块评分、组织氧饱和度、微循环灌注指数等[11,12]。氧输送与氧代谢除了氧输送和氧消耗[13]，上腔静脉氧饱和度（ScvO2）在过去十年已被临床广泛接受[14]，此外乳酸作为反映组织无氧代谢的重要产物也被越来越多地认识[15,16]。可看到，这么多的参数，在传递着患者血流动力学不同层面的信息，这些信息对于临床均极为重要，可相互补充，但不可相互替代[17,18]。
3.快速整合数据，形成科学诊断：
获取数据是为了形成诊断，重症诊断有着不同于其他专业的鲜明特点。首先，除了疾病诊断，在重症医学中，还需涉及器官功能的病理生理诊断。重症医学既关注疾病本身的治疗，又着力于器官功能支持，并基于器官间的交互影响进行调整。其次，重症打击下，常表现为多脏器功能受损，因此重症诊断要求应建立在全面翔实数据收集基础上的全面而系统的诊断。对于重症患者而言，任何一个疏忽均有可能导致致命后果。第三，最重要的一点，按照对于挽救生命的急迫顺序，迅速抓住多脏器损伤中最为关键的诊断，以此为治疗的切入点。
03 培养目标导向治疗的重症治疗核心理念
1.目标导向治疗是重症治疗中统领全局的关键：
目标导向治疗是重症医学中统驭全局的核心要素[19,20]。Rivers等[14]于2001年发表的感染性休克早期目标指导治疗（EGDT）工作是经典的目标导向治疗的成功范例，深刻影响并改变了全球重症医师的临床行为。目标导向治疗的核心是治疗终极目的与每项具体治疗目标的确定。治疗终极目的确定有利于治疗方向的确定和治疗措施的选择，更为重要的是明确了治疗强度，从而避免过度治疗[17,18]。而目的或目标一旦达成，相应的治疗即应停止，这一点对于把握重症治疗的准确性、避免过度治疗尤为重要。在目标导向治疗下，重症医师要能预见并把握治疗的方向与节奏，并能带领患者往医生预判的方向发展；而失败的治疗则是医生总在被动地应对一个又一个所谓的"突发"情况，被病情变化牵着走。
2.理解并掌握个体化精准重症治疗的意义：
所谓个体化精准治疗，是基于指南和循证医学证据，通过指标和数据的准确获取与解读，根据患者在某个时刻的病情，制定出科学的治疗策略。这一策略与指南并不矛盾。个体化精准治疗强调对患者个人病情的准确评估，所有评估又都遵循相同的原则和方法。并且在准确评估的基础上，治疗所遵循的原则与方法也是相同的[21,22,23]。
3.如何正确判断治疗的起点：
准确确定治疗的起点，首先要基于对患者病情的准确掌握，其次还要有对这项治疗可能产生的临床结果（包括疗效与副损伤）有准确理解。譬如，容量复苏的起点首先是有复苏的理由，即存在组织灌注不足，者机体处于代偿的证据；反之，则无复苏的必要，更谈不上容量复苏。其次，存在容量反应性。引起组织灌注不足的原因很多，容量复苏仅对容量不足导致的组织灌注不足有效。存在容量反应性是选择容量复苏的重要前提。因此，容量复苏起点的准确描述为"机体存在组织灌注或代偿，且存在容量反应性"[24]。重症的其他治疗莫不如此，准确治疗起点的把握是正确治疗的开始。
4.如何准确的把握治疗过程的精准性：
要准确把握治疗过程，就要按照PDCA的原则，对治疗过程进行严密的监测、评价与反馈。即选择恰当的指标，以恰当的频度进行监测、评估与反馈。
选择恰当的指标，应当遵循RUMBA原则，即relevant to the problem：要选择与所采取的治疗最直接相关的；understandable：易于理解的；measurable：可量化的；behaviourable：可被治疗所改变的；achievable：可实现[25]。时时用指标这把尺子来测度治疗到哪里了，病情到哪里了，从而实现对治疗的精准把握。这里需要强调的是选择与所采取的治疗最直接相关指标，指标的相关性越直接，越紧密，测量就越准确。一些指标虽然和该治疗相关，但相关性较远，并受到其他很多因素的影响，若选择这个指标来精准测度该治疗，出错的机会就很大。
选择了恰当指标，还要以合适的频度进行监测与反馈。重症治疗的一个重要的原则就是"一步一动，一动一评价"。即一次干预，只采取一个具体的治疗，而努力固定住其他因素，干预一结束，应当马上进行评价。而过于粗放的治疗，无论是在进行了很多治疗后再评价，还是经过比较长时间再评价，对于病情处于危重且快速变化中的患者，出错的可能会大大增加。
5.如何精准把握重症治疗的终点：
重症治疗，仅了解从何处出发以及实现对过程的精准把握还是不够的，还有一点非常重要，即清楚该在哪里停止，亦即治疗终点的精准把握。
治疗终点首先服从于治疗目标，治疗目标一旦达成，则该方向的治疗应立即停止，即使仍有手段提升机体在这个方向的潜力。譬如休克复苏中，在容量复苏过程中组织灌注已被纠正，即使患者仍存在容量反应性，但复苏也应当结束，不必通过继续扩容去增加患者的心输出量[26]。
其次，还决定于所采取的治疗手段的潜能。当一种治疗措施已穷尽其潜能时，若最终治疗目标仍未达成，应及时采取其他治疗措施。仍以休克复苏为例，若容量复苏至患者已无容量反应性，休克依然未被完全纠正，则应及时采用强心、升压或改善微循环等其他措施[27,28]。
准确的治疗终点的把握，既有助于达到治疗的预设目标，又避免了过度治疗，这也是目标导向重症治疗的核心之一。
04 明确病因治疗是重症医学中不可或缺的重要部分
若不能迅速祛除或有效控制导致患者重症状态的病因，则患者的重症状态是无法仅通过器官功能支持而得到纠正。而同时，重症治疗过程中，从患者重症状态出发，对数据进行正确解读与分析，为寻求患者重症的核心病因提供至关重要的方向和信息，形成以重症为核心和导向的病因治疗。譬如，血压下降的进一步监测数据提示为外周循环阻力降低，为分布性休克，就会循着可能引起分布性休克的病因追踪下去，结果发现其原因为消化道穿孔，那么这位患者血压下降的主要病因被揭示，治疗上需要外科手术控制感染灶。这些时候，就形成从重症出发，快速发现并明确病因，形成重症同相关科室协调控制病因的局面。所以，重症治疗的本身会把问题导向病因的排查与控制，反过来，也只有控制住病因，重症治疗才能获得成功。
05 培养重症医师的人文素质，强调人文关怀是重症治疗的重要内容
研究表明作为社会的人，重症患者在疾病打击下，常出现精神和情绪障碍[29,30]。帮助重症患者建立战胜疾病的信心，预防和减少精神情绪障碍的发生，以及及时发现和干预其精神情绪的改变是临床治疗的重要内容。对重症患者进行成功的心理干预，能明显改善其预后[31]。做到这一点，需要医患及护患之间建立良好的沟通和信任。这就需要重症医护人员，有高度的耐心和良好的沟通技巧，善于倾听和理解患者的诉求，尊重患者人格，并经常鼓励和肯定患者，以取得患者的信任，并帮助患者建立信心[32]。甚至在很多情况下，要理解患者对家属的心理依赖或期待，充分调动家属参与到患者的心理干预中来，这会改善其心理体验，促进其形成积极面对疾病的态度。早期活动已被证实能够改善重症患者的预后，是帮助机械通气患者成功脱机和恢复气道自主维持能力的重要方法。而这也是最容易和患者一起努力助其树立信心的过程。
总之，重症医学是一门年轻而充满活力的学科，重症患者是最危重、最复杂、救治难度最高的患者，重症患者的成功救治，需要重症医护人员具备准确获取数据和准确诊断的能力，实行个体化目标导向的精准治疗，并注意对重症患者的人文关怀，这也是重症医师应当具备的核心胜任力。
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