病史摘要　患者，男，47岁，主因车祸致多发伤当地医院对外伤进行了手术治疗。后患者逐渐出现发热、呼吸窘迫、难以纠正的休克、多器官功能损伤等，伤后4天行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持下转运回我院继续治疗。

症状体征　患者呈镇静镇痛状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护示：血压137/77mmHg，去甲肾上腺素泵入量至1.5ug/（kg·min），脉搏122次/min，脉搏血氧饱和度（SPO₂）：96%。口唇无紫绀，右侧胸腔闭式引流术，引流管未见水柱波动，胸带外固定。右下肺呼吸音低，双肺可闻及明显湿性啰音，心率122bpm，心律齐，未闻及明显早搏，未闻及杂音。腹部外形平坦，肠鸣音弱，右股静脉、右股动脉ECMO置管，持续ECMO治疗。左下肢外固定术后，双足冰凉，右足花斑，左足背可见皮肤2cm×3cm破损、结痂及水泡，足背动脉可触及，较微弱。

诊断方法　留取血培养及痰培养及宏基因测序；评估床旁胸片及超声明确感染病灶、评估有无出血、心功能及容量状态。

治疗方法　积极抗感染、VA-ECMO支持循环及呼吸、床旁血液净化稳定内环境、呼吸机辅助呼吸、营养支持、深静脉血栓预防等。

临床转归　4天撤离ECMO支持，15天撤离呼吸机，19天撤离血液净化，治疗24天后好转出院。

关键词：难治性休克；脓毒症；ECMO；MODS

部分脓毒症休克患者，虽然采取了积极治疗原发病、液体复苏、血管活性药物使用等，休克仍难以纠正（平均动脉压<65mmHg，乳酸持续增高，继发器官功能障碍加重等），称为难治性休克。对于难治性休克患者是否使用ECMO存在争议。本例患者在外伤基础上并发脓毒症、难治性休克，行VA-ECMO置管后转运到我院进一步救治，经积极治疗后好转出院。本患者是难治性休克患者行ECMO支持的成功病例，在此基础上探讨脓毒性休克患者使用ECMO支持的适应症、此患者治疗过程中好转的关键因素，为后期ECMO对此类患者治疗积累经验。

临床资料

1.一般资料

患者，男，47岁，主因：车祸致多发伤4天，呼吸窘迫2天于3月27日转入我院。患者家属诉患者于2021年3月23日自行驾驶大卡车追尾于另一辆大卡车后感全身多处疼痛，当时意识清晰、无恶心呕吐等。就诊于当地医院，完善相关检查示：颅内CT未见异常；胸部CT示：双侧多发肋骨骨折，胸骨柄、胸骨体骨折、双肺挫伤、右侧少量胸腔积液。腹部CT示：腹部脏器未见异常，左髋关节脱位，伴左侧髋臼撕脱性骨折，左侧胫腓骨粉碎性骨折。L3~4、L4~5、L5~S1椎间盘向后膨出。

当地医院于3月23日急诊全麻下行"左髋关节脱位复位术，左胫腓骨粉碎性骨折外固定架固定术"。患者存在反常呼吸、氧合不能维持。

于3月24日急诊行"胸骨骨折切开复位内固定术+右侧2、3、4肋骨骨折切开复位接骨板内固定术+右侧胸腔闭式引流术"，术后患者带气管插管转回当地ICU继续治疗。

3月25日患者病情继续恶化：体温增高、心率增快、呼吸窘迫、氧合下降。

3月27日患者病情危重：HR：160~170bpm，血压在去甲肾上腺素2.0~2.5ug/（kg·min）维持在70~90/40~50mmHg,呼吸窘迫，气管插管呼吸机辅助呼吸（呼吸机条件：FIO₂100% PEEP：15cmH₂O VT420ml）患者SPO₂维持在85%左右，当地医院已经开展床旁血液净化治疗，联系我院ECMO团队评估患者是否有ECMO支持及转运指征。

我院ECMO团队在3月27日下午18：00左右赶到当地医院，迅速详细评估患者基础病情，评估是否有ECMO指针；床旁B超探查患者心肺功能、进行休克的流程评估，评估患者置管条件；与家属沟通病情及治疗风险；评估结果如下：患者青年男性，既往体健，无慢性疾病史，目前呼吸衰竭，与胸部外伤、手术、肺部感染及液体过负荷有关，双肺大量湿性啰音，B超探查见双肺大量B线，右肺实变征象，氧合指数小于50mmHg持续6小时以上，有行ECMO支持呼吸衰竭的指针；患者经积极液体复苏、血管活性药物使用、持续床旁血液净化治疗等，患者目前仍需大剂量血管活性药物[去甲肾上腺素2.5ug/（kg·min）维持血压]，B超探查患者左心室弥漫性运动功能减低EF评估在30%~40%。

因患者同时呼吸循环衰竭，因此决定使用VA-ECMO（静脉-动脉ECMO）支持患者呼吸循环。置管前准备；装机预冲等，20：00患者穿刺置管置管成功，ECMO机器顺利运转，逐渐调整去甲肾上腺素泵入量至1.5ug/（kg·min）患者血压维持在100~110/60~70mmHg，予肺复张后调整患者呼吸机条件：PEEP增至20mmHg，VT将至350ml，患者血氧饱和度维持在90%左右，22：30患者在呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血压、ECMO支持下经90 min转运到我院ICU。

转入我院查体：患者呈镇静镇痛状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸（呼吸机模式及条件：容量控制：FIO₂100% ,PEEP 20cmH₂O ,VT：350ml），心电监护示：BP：137/77mmHg[去甲肾上腺素泵入量至1.5ug/（kg·min）]，脉搏122次/分，SPO₂：96%。口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应迟钝。胸前区辅料包扎，未见渗血渗液，右侧胸腔闭式引流术，引流管未见水柱波动，胸带外固定。右下肺呼吸音低，双肺可闻及明显湿性啰音，HR：122bpm，心律齐，未闻及明显早搏，未闻及杂音。腹部外形平坦，肠鸣音弱，右股静脉、右股动脉ECMO置管，持续ECMO治疗。左下肢外固定术后，双足冰凉，右足花斑，左足背可见皮肤2cm×3cm破损、结痂及水泡，足背动脉可触及，较微弱。

2.检查

图1 D1胸片(左)　图2 D4胸片(右)

图3 D2胸部CT

图4 D10胸部CT

图5 D1宏基因测序（痰、血）

图6 D5痰培养及药敏结果

图7 D2超声心动图结果(左)

图8 D4超声心动图结果(右)

1．胸部影像学

2．细菌学依据

3．超声心动图结果

3.诊断与鉴别诊断

诊断：

①休克：感染性心源性？

②脓毒症：肺部感染血行感染？

③多器官功能衰竭（呼吸、肾脏、肝脏、血液、神经）；

④急性呼吸窘迫综合征（重度）；

⑤急性肾损伤（3期）；

⑥多发伤：急性闭合性胸部损伤：双肺挫伤，胸骨骨折，切开复位内固定术后，多发肋骨骨折，切开复位接骨板固定术后，右侧胸腔闭式引流术后，左下肢多发骨折（左侧髋臼撕脱性骨折，左髋关节脱位复位术后，左侧胫腓骨骨折外固定架固定术后）。

鉴别诊断：

①脓毒症：患者年轻男性，车祸导致多部位损伤，伤后2天内接受多次手术治疗，2天后出现发热、呼吸急促，进而出现多器官功能损伤，休克。患者呼吸窘迫，复查胸片肺内渗出增多，考虑肺部感染明确。因患者病情恶化快，注意血行感染可能。且患者为ICU患者，入院使用广谱抗生素、有深静脉置管、气管插管、引流管等侵入性操作，考虑耐药菌及真菌感染可能，了解当地ICU住院患者常见细菌感染情况，留取痰、血、尿、引流液涂片及培养，送肺泡灌洗液及血NGS检查明确病原学。

②休克：患者伤后早期血流动力学平稳，不考虑早期有失血及创伤性休克。伤后2天内多次手术；2天后出现发热、呼吸窘迫、心率增快；4天后出现多器官功能衰竭、血压下降；住院4天患持续液体正平衡，考虑肺部感染、血行感染致感染性休克。同时患者复查床旁心脏超声示：因患者无基础心脏病史，考虑患者存在脓毒症心肌损害，心源性休克参与其中。

4.治疗

1．休克：V-A ECMO维持循环及氧合；去甲肾上腺素维持血压；根据患者CVP、下腔静脉宽度及变异度、心功能、外周及中心静脉血气等每日评估患者容量状态，经过4天治疗，患者循环稳定，ECMO支持力度下降，于第4天撤除ECMO支持（表1），白细胞计数见图9。

表1 ECMO支持条件

图9 白细胞计数

2．入院患者复查：降钙素明显增高、胸片示双肺渗出性病灶增多，考虑患者重症感染，抗生素予美罗培南联合替考拉宁1.0 Q8h抗感染治疗。留取血培养、痰培养及送检NGS，NGS回报：肺炎克雷伯菌，联合继续抗感染治疗。患者第6天血象、体温再次升高，复查降钙素≥10ng/Ml，复查痰培养回报：鲍曼不动杆菌（泛耐药），更换为替加环素联合舒巴坦抗感染治疗，因患者入住ICU时间长，存在侵入性管路置入，更换为利奈唑胺针对耐药球菌抗感染治疗。

3．器官功能损伤：

①急性肾损伤：持续床旁血液净化治疗[CVVHDF枸橼酸抗凝治疗剂量35~40 ml/（kg.h）]；计算肌酐清除率调整药物用量；避免使用肾损伤药物；

②脓毒症心肌病：避免液体过负荷、维持血钾>4.5 mmol/L、使用左西孟旦泵入；

③凝血功能异常：补充血浆及血小板。

4．营养支持：患者血流动力学稳定后加用肠内营养，48 h后加到全量。

5．使用低分子肝素联合下肢弹力袜予深静脉血栓预防。

5.治疗结果、随访及转归

患者病情逐渐好转，4天撤离ECMO支持。在呼吸治疗师与康复治疗师协助进行早期重症床旁康复锻炼、15天撤离呼吸机、19天撤离CRRT，治疗24天后好转出院。

讨论

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，又称体外生命支持，作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，可提供呼吸衰竭、心脏功能障碍的危重症患者提供支持，越来越多的危重症患者从中获益。据国际体外生命支持组织(extracorporeal life support organization，ELSO)统计，截至2021年4月，世界范围内共计151683例各年龄段患者接受了ECMO辅助治疗^[1]。近年来我国ECMO治疗例数增加迅猛，根据中国医师协会体外生命支持专业委员会候晓彤主任委员在第四届中国体外生命支持年会上作《中国体外生命支持2020》专题汇报，2020年上报ECMO总例数为6937例，较2019年（6526例）增加6.3%。ECMO技术引流患者静脉血至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输患者体内，承担气体交换和(或)部分血液循环功能。根据血液回输的途径不同，ECMO技术主要有静脉到静脉(veno-venous ECMO，VV-ECMO)和静脉到动脉(venous-arterial ECMO，VA-ECMO)两种形式，前者仅具有呼吸辅助作用，而后者同时具有循环和呼吸辅助作用。VV-ECMO用于重症肺炎、严重ARDS、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘及肺移植围手术期等严重呼吸衰竭的患者^[2, 3]。VA-ECMO在循环衰竭领域应用于心源性休克、心脏骤停及右心功能衰竭等^[4,5]。

但是对于部分脓毒症休克患者，虽然采取了积极抗感染治疗、评估循环状态、优化液体治疗、使用血管活性药物、床旁血液净化，患者休克仍难以纠正：平均动脉压<65 mmHg，乳酸持续增高，继发器官功能障碍加重等，此类患者被称为难治性休克^[6]。对于难治性休克患者是否使用ECMO存在争议。脓毒性休克患者使用ECMO益处可能是：改善全身组织器官的氧供、改善二氧化碳清醒及体内酸碱平衡、改善心肌功能、超保护通气策略使肺组织休息、减低呼吸机支持条件减少胸腔内压力等^[7]。但是在使用ECMO治疗难治性休克过程中也有潜在的问题：尽管ECMO可提供最大的血流量,但在血管扩张时难以提供足够的有效循环血容量；脓毒症常常导致出凝血功能紊乱,加重使用ECMO治疗期间出血和血栓形成的风险；ECMO的血管通道有导致血流感染的可能性^[8]。

有关难治休克在儿童中的使用的研究，Graeme Maclaren等在2011年收集23个因感染导致的难治性休克的患儿，予中心性ECMO置管，78%（18/23）的患儿成功拔出ECMO置管，74%（17/23）的患者存活出院，动脉乳酸水平和死亡率相关^[9]。一项回顾性研究为Ruth等^[10]利用美国儿童医院协会的儿童健康信息系统数据库（pediatric health information system, PHIS）中，总结2004-2012年43家儿童医院PICU体外治疗资料[包括ECMO和肾脏替代治疗（RRT）]，ECMO支持数量逐年上升，合计855例严重脓毒症合并心血管功能障碍ECMO支持病死率为45.7%，234例患儿需要ECMO+RRT联合治疗的病死率为57.7%。

因为ECMO支持对患儿良好的效果，因此2020年，针对儿童的感染性休克及感染相关的器官功能障碍指南中推荐：对于脓毒症导致的ARDS及难治性休克推荐使用VV-ECMO（弱推荐极低级别证据）；对于儿童的难治性休克使用其他治疗效果差，可使用VA-ECMO作为挽救性治疗（弱推荐极低级别证据）^[11]。对于成人难治性休克，不同研究对于难治性休克ECMO支持方式不同，存活率也有很大的差异。Riera,Jordi等总结了2005年到2013年7个使用ECMO治疗难治性休克的研究，患者的生存率从21.9%-71%，这些研究提示：不同感染病原学预后差异较大；在ECMO置管过程中行CPR术预后差；脓毒症仅仅只有左心功能障碍预后较好^[12, 13]。国内文献也越来越多研究ECMO在脓毒症患者中的应用，Lei等^[14]以及Cheng等^[15]研究23例脓毒性休克患者使用ECMO支持治疗，最后存活率为20%~30%。对用脓毒症所致难治性休克，ECMO更多推荐用于下述难治性休克的挽救性治疗：有足够循环血容量基础上人存在组织缺氧、使用高剂量血管活性药物仍存在持续低血压、持续血管麻痹导致的低血压、快速进展的休克、合并有左右心功能障碍、合并有ARDS等^[13]。

在脓毒症指南中也将ECMO作为难治性休克的挽救性治疗手段^[16]。对于具有保留心输出量(但无法满足代谢需求)和低系统性血管阻力的分布性休克患者，ECMO的效果似乎更差，可能原因为：毛细血管渗漏综合征导致的有效循环血容量不足、机体高氧耗需要更高ECMO的流量甚至高出机器本身流量范围、南北综合征导致的机体供养不协调等^[17]。

根据前面文献复习，此例患者已经出现重症感染导致的难治性休克，同时合并有脓毒症心肌病导致的心功能障碍，使用VA-ECMO作为挽救性治疗有适应症，但是应当注意的是ECMO仅仅是支持措施，而非治疗措施。对此例患者治疗关键点首先在于ECMO支持条件下：尽快明确肺部感染及血行感染病原学，采取针对性强有力的抗感染治疗措施控制感染；其次患者早期抢救及治疗过程中大量液体过负荷，加重器官功能损伤尤其呼吸系统损伤，后期在ECMO支持过程中联合持续CRRT治疗，在保证循环、组织灌注及氧供基础上，尽快开始反向液体复苏，是患者器官功能、循环状态迅速纠正的关键点。ECMO作为难治性休克的挽救性治疗，在临床中使用仍然存在很多问题：有效循环血容量不足，ECMO流量如何调整？液体复苏策略：尽管液体复苏通常是维持ECMO流量的必要措施，但仍然注意避免液体过度正平衡；VA-ECMO过程中注意早期识别差异性缺氧；注意良好的抗凝可减少血栓及溶血的发生；注意使用变温箱控制患者的体温；在ECMO过程中经常需要联合CRRT控制内环境的稳定，控制液体平衡。

ECMO对于脓毒症所致的难治性休克的治疗，因其病原学不同、感染部位不同、器官功能损伤严重程度不同、是否合并心功能障碍、是否存在CPR、ECMO支持方式不同、ECMO中心经验不同，治疗过程及预后差异非常大，在此类患者中使用也存在非常大的争议，本例患者的成功救治也为后面类似患者的治疗提供一定的临场经验。

参考文献