病史摘要　32岁患者，男性，因"反复胸闷气急3个月，加重4d"在当地医院考虑为肺栓塞。经过溶栓、取栓、抗凝等治疗后，再次出现呼吸衰竭。

症状体征　无明显诱因下反复出现胸闷、气急，活动耐量明显下降，突发症状加重，伴呼吸困难。氧合明显下降、心率快、血压低，应用呼吸机及VV-ECMO维持生命体征。

诊断方法　结合临床表现，根据D-二聚体、CT肺动脉造影、心脏B超、及病理确诊。通过蛋白S活性及基因检测明确病因为 PROS1基因突变。

治疗方法　通过直升机空中转运至浙大二院，行肺动脉血栓切除术，病理及基因检测确诊后予以肝素抗凝治疗。稳定后桥接华法林，长期抗凝随访。

临床转归　康复出院，未复发。

关键词：肺栓塞；危重病患者转运；体外生命支持；遗传性蛋白S缺乏症

肺栓塞是体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支所引起肺循环障碍的综合征^[1]。常见的临床表现为无明显诱因突发的呼吸困难、胸痛、气促、肺部啰音、咳嗽等。严重的肺栓塞可表现为休克、右心衰竭、呼吸衰竭^[2]。虽然在重症监护室中发生的肺栓塞主要由血栓引起，但是对于急性重症肺栓塞，病因的诊断对于患者的治疗和预后都有很大的益处^[3]。我们报道一例急性重症肺栓塞，旨在提高对本病的认识，并提出本病病因的追查的重要性，为临床工作者提供借鉴。

临床资料

1.一般资料

患者，男，32岁，已婚。

主　诉：反复胸闷气急3个月，加重4d。患者3个月来无明显诱因下反复出现胸闷、气急，活动耐量明显下降，休息后缓解。至当地医院检查胸部CT提示右肺磨玻璃样结节，未予以治疗。4d前患者在工作时突发胸闷气急症状加重，伴呼吸困难，无咳嗽咳痰，无胸背部疼痛，送至当地医院急诊抢救。急诊予以面罩吸氧，但氧饱和度仍然难以维持，伴休克，予以气管插管、机械通气、去甲肾上腺素维持血压，收住当地医院ICU。

查D-二聚体6520μg/L(FEU)；予以完善CTPA，提示右肺动脉主干、左下肺动脉分支充盈缺损；超声心动图提示三尖瓣中等量反流，估测肺动脉压62mmHg。患者考虑"急性肺栓塞"，遂予阿替普酶静脉溶栓，序贯肝素钠8mg/h抗凝治疗。患者于入院第2d全麻下行"肺动脉造影+肺动脉碎吸+肺动脉溶栓术"。术中见右侧肺动脉主干栓塞、左侧肺动脉部分栓塞，使用导丝及猪尾巴导管碎栓后，经导管注入尿激酶，复查见大块血栓消融，部分残留。术后肺动脉导管持续尿激酶溶栓治疗，但术后第2d患者再次出现氧合下降，呼吸机纯氧难以维持，予行VV-ECMO支持治疗，并请我院专家会诊。

既往史：慢性乙肝病史5年（长期口服恩替卡韦），否认哮喘、高血压及心血管病史。

个人史：工人，饮食习惯正常，吸烟10年，无酗酒史，否认吸毒。

查　体：身高178cm，体重93.5kg，T 37.4℃，HR 74/min，RR：20/min，BP 95/62mmHg（去甲肾上腺素0.05µg/kg/min），镇痛镇静状态，RASS：-3，CPOT：0分；瞳孔等大，左/右2mm/2mm，对光反射迟钝，停镇静后评估神志清；气管插管机械通气A/C(VC)，FiO₂ 30%，PEEP 5cmH₂O，SpO₂100%。VV-ECMO支持（转速：3500r/min，血流速：4.0L/min，气流速4.0 L/min，FiO₂ 100%，ScvO₂ 67%），置管处无渗血，膜肺见血栓形成。听诊双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音。心律齐，瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹无膨隆，触诊软。双下肢无水肿，病理征阴性。

2.检查

实验室检查：白细胞计数8.1×10⁹/L、血红蛋白115g/L、血小板计数69×10⁹/L；凝血酶原时间16.0s、活化部分凝血活酶时间55.3s、血浆纤维蛋白原2.09g/L、D-二聚体>20000 μg/L(FEU)；钾4.08mmol/L、钠137.8mmol/L、肌酐49μmol/L、白蛋白29.4g/L、谷草转氨酶32U/L、谷丙转氨酶16U/L、总胆红素19.3μmol/L；C-反应蛋白57.6mg/L、降钙素原0.531ng/mL；肌钙蛋白-I 0.155ng/mL，氨基端B型利钠肽原：689.94 pg/mL；血液酸碱度7.407、二氧化碳分压35.5mmHg、氧分压96.3mmHg、全血碱剩余-1.9mmol/L、乳酸1.20mmol/L。

CT肺动脉造影提示右肺动脉主干、左下肺动脉分支充盈缺损；超声心动图提示三尖瓣中等量反流，肺动脉中-重度高压，估测肺动脉压65mmHg。心电图提示SIQIIITIII。

图1 CT肺动脉造影：提示右肺动脉主干、左下肺动脉分支充盈缺损

3.诊断与鉴别诊断

诊断为肺栓塞，呼吸衰竭，慢行乙型病毒性肝炎。患者呼吸衰竭，CT肺动脉造影提示肺动脉充盈缺损，实验室检查提示D-二聚体升高，肺栓塞诊断明确。但本病例中，溶栓抗凝治疗后复发，需行肺栓塞的病因鉴别。

静脉血栓：患者肥胖，D-二聚体升高，溶栓治疗有效，介入治疗可见血栓消融，需完善静脉血栓超声检查评估。

肿瘤栓塞：患者慢性乙肝病史，长期服用恩替卡韦，长期吸烟，不排除肿瘤栓塞，需结合其他影像学检查和肿瘤指标筛查，必要时行介入取栓病理分析。

内分泌紊乱及风湿免疫疾病导致的栓塞：如高抗心磷脂抗体血症、高同型半胱氨酸血症等等，需完善相关抗体和实验室检测。

4.治疗

患者经我院专家会诊，需要通过紧急空中救援系统转运至浙江大学医学院附属第二医院综合ICU进一步检查和治疗。患者在运输前应用VV-ECMO及呼吸机维持生命体征稳定。我院安排了两名医生及一名护士建立ECMO患者转运团队，并且申请了直升机空中救援系统对患者进行转运。患者由直升机从舟山空中转运至杭州，共300km，飞行时长55min。相比传统120救护车转运，时间缩短了3h。

图2 携带ECMO通过空中救援系统转运危重病患者

患者转运至浙江大学医学院附属第二医院后进一步完善检查：实验室检查提示抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、血浆蛋白C活性正常，且风湿相关抗体谱阴性。B超提示双下肢动静脉、双上肢深静脉、颈内静脉均未见明显异常；肝胆脾胰未见明显异常。CTPA提示右肺动脉主干软组织影，考虑恶性肿瘤侵犯肺动脉可能；左下肺动脉栓塞。肺动脉高压。入院当天，在ECMO维持下行PET-CT提示右肺动脉近肺门管腔内低密度灶，无糖代谢分布，符合肺栓塞影像表现；糖代谢未提示肺动脉内癌栓或肉瘤等肿瘤性病变。两侧胸腔少量积液伴双下肺临近肺组织膨胀不全；两肺少许炎性渗出改变。

患者反复肺栓塞，栓子性质不明，经过多学科讨论后，于入院第3d予以ECMO维持下"肺动脉占位活检+肺动脉血栓切除术"，术中病理提示右肺动脉内混合性血栓，未见明确肿瘤依据。完善其他相关检查，抗凝血酶-Ⅲ 63%，血浆蛋白S活性26%，基因测序检测提示患者有PROS1基因突变。患者最终确诊为PROS1基因突变导致的遗传性蛋白S缺乏症。

图3 术中病理：右肺动脉内混合性血栓，未见明确肿瘤依据

在随后的治疗上，予以患者肝素微泵维持APTT 60s~80s，ACT 180s左右。复查CTPA提示肺动脉增宽，右肺动脉主干及其分支、左下肺动脉充盈缺损，较前好转。患者随后顺利ECMO撤机，氧合改善，拔除气管插管，改鼻塞5L/min，呼吸18次/min SpO2 98%~100%。根据凝血情况桥接华法林。

5.治疗结果、随访及转归

患者术后第9d转入呼吸科普通病房治疗，改口服拜瑞妥，并在普通病房治疗5d后康复出院。患者出院后9个月呼吸内科门诊随访无复发。随访该患者女儿也同样为 PROS1基因突变。

讨论

本例患者以胸闷气急起病，伴呼吸困难。氧合明显下降、心率快、血压低。D-二聚体升高，CTPA见肺动脉充盈缺损，B超提示右心大，肺动脉高压。肺栓塞诊断明确。经过溶栓、取栓、抗凝等治疗，再发栓塞后往往以手术和介入治疗为主，需要明确栓子性质和病因追查。本病例中，患者在VV-ECMO维持下通过直升机空中救援系统完成院际转运，使患者得到进一步的检查和治疗，最终该患者证实为遗传性蛋白S缺乏症。患者经过合理应用抗凝治疗，最终康复出院。本病例中患者遗传性蛋白S缺乏症的明确，也为其子女的家族病的诊断与预防提供了线索。

对危重症患者进行空中转运往往比传统陆地转运更加迅速快捷^[4]，可减少患者转运的时间，减少患者转运路途中的颠簸和风险^[5]。在转运过程中，专业的转运医疗团队是确保患者安全转运的重要保证^[6]。尤其在ECMO患者的转运过程中，可能出现ECMO管路脱出、出血、ECMO流速不稳定、机械故障等等意外风险，需要有具备ECMO实施和管理的专业团队进行患者的管理和维护^[7]。本病例中，参与ECMO患者空中转运的医疗团队具备ECMO置管与管理的能力，为本次ECMO患者安全提供保障。

蛋白S是凝血的负调控因子，游离蛋白S具有活性^[8]，可辅助蛋白C灭火促凝因子Va和VIIIa^[9,10]。蛋白S缺乏症为常染色体显性遗传疾病，大多数患者为PROS1基因突变^[11]。在临床表现上，蛋白S缺乏症患者较为隐匿，出现静脉血栓栓塞的患者不足1%^[8]。主要的临床表现为妊娠期易栓症，新生儿暴发性紫癜，动脉血栓形成，静脉血栓形成等。对于有明显VTE家族史、蛋白S缺乏家族史、首次VTE发生年龄小于50岁、VTE发生在不常见部位或VTE反复发作的患者需要考虑蛋白S缺乏^[12]。

急性肺栓塞在急性期需要进行呼吸支持、循环支持及抗凝、溶栓、介入或手术取栓治疗。病情稳定后，患者一般需要至少3个月的抗凝治疗，可选择华法林（目标INR为2.5）或凝血因子Xa抑制剂^[12]，但具体治疗时间需要根据患者病情发展而制定个体化的方案。本病例中，患者患有遗传性蛋白S缺乏，在急性静脉血栓形成及肺栓塞的初始治疗上，与无遗传性血栓形成倾向患者没有明显差异，可按照常规肺栓塞抗凝药的选择及给药方案，但需要无限期使用抗凝治疗^[13]。同时，对于遗传性蛋白S缺乏症女性要避免口服避孕药^[14]。

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