1．治疗

患者入室后立即给予面罩吸氧10L/min，迅速建立静脉通路，快速静滴乳酸钠林格注射液，并予人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、拉氧头孢、地塞米松注射液、0.9%氯化钠47ml加重酒石酸去甲肾上腺素6mg以5ml/h持续泵入维持循环、扩容、抗感染、抗炎、升压治疗^[2]。给予留置导尿、桡动脉穿刺置管行持续有创动脉压监测。

2021年11月20日患者左侧腕部可见大片瘀斑，同时因水肿外渗致组织间隙压力高，表皮出现多处张力性水泡、血泡，部分破溃，瘀斑面积20cm×15cm。拔除桡动脉置管，严格落实无菌操作原则抽吸血泡，清理淤血后左侧腕部可见7cm×13cm创面，表皮剥脱。请烧伤整形科会诊后，考虑患者伤口渗液多，凝血功能差，感染风险高，建议给予重组人表皮生长因子喷涂及磺胺嘧啶银及泡沫敷料贴敷吸收渗液。患者右侧上肢肿胀持续加重，给予50%硫酸镁溶液湿热敷。

2021年12月5日发现患者右上肢肌力正常，但抬腕困难，右手肌力减退，肌力1级，立即请神经内科会诊，考虑"桡神经损伤"给予甲钴胺分散片、鼠神经生长因子，物理因子治疗等营养神经、消肿脱水。

经26d积极救治患者于2021年12月14日康复出院，左上肢破溃面积缩小至3cm×4cm，出院后继续给予左上肢换药及右上肢功能锻炼，1个月后复查随访患者左上肢皮肤破溃已完全愈合，右上肢腕关节活动功能恢复。

2．护理

药物治疗：经神经内科会诊后，诊断考虑诊断为危重型出血热合并桡神经损伤，遵医嘱给予患者肌肉注射营养神经药物甲钴胺肌注0.5 mg、1次/d。甲钴胺是维生素B12衍生而来的甲基化物质，能够直接参与机体甲基转换，促进蛋白、磷脂及核酸代谢及神经纤维修复。血管血性药物使用过程中需严密观察患者血压变化及血管通路，严格控制输液速度，防止造成血压骤升骤降。早期评估血管情况，尽量建立中心静脉通路，密切观察血管情况避免药液外渗。

物理治疗：请中医科进行穴位针灸，选取肩前、臂臑、曲池、外关、阳溪、合谷等穴位，使用电针法进行穴位按摩，每个穴位15～20min、1次/d，抬高患肢，促进水肿吸收。

预防感染：患者病情危重，各种管路多，伴有大面积皮肤破溃，实行无陪护管理；采取单间保护性隔离，严格落实消毒隔离措施，病室每日空气消毒3次，各类侵入性操作严格遵循最大无菌屏障原则，配备查体专用隔离衣，物品专人专用，加强医护人员与患者手卫生，严格"双向防护"，防止交叉感染^[3]。

管路护理：有创血压管路护理，有创动脉血压监测置管前需进行侧支循环试验（Allen）试验确定阴性后才可进行动脉穿刺置管。需将换能器的高度调整与心脏相同高度水平，实施测量前先进行校零，观察监护屏幕上的压力波形，待波形稳定后采集数据，旋紧各个接头，防止空气进入。密切观察穿刺部位，每3天更换1次敷料，有渗血及时更换，经管路采集动脉血气前后需严格消毒接头连接部位，防止继发感染。CRRT管路护理，严格按股静脉置管维护规范进行管路维护，保持管路通常。可使用葡萄糖氯己定抗菌透明敷料固定管路预防感染，密切观察置管部位有无渗血、渗液；避免拖、拉、拽、扭曲、打折，加强二次固定，防止管路滑脱。妥善放置并固定加热管，防止因加热管放置不当引起皮肤低温烫伤。呼吸机管路护理，呼吸机管路妥善固定于专用支架上并低于插管部位，防止管道内冷凝水逆流进气管插管内，湿化罐内灭菌用水每24小时重新更换，及时倾倒呼吸回路的积液瓶，注意管路各部件连接处密封性，避免漏气。留置尿管护理：按留置尿管常规护理，密切观察患者尿液颜色、量，出血热患者尿液中多有膜状物，需特别注意尿管是否发生膜状物堵塞，如有堵塞需遵医嘱进行膀胱冲洗。

病情监测：密切观察患者意识及生命体征变化，每日早晨停用镇静镇痛药物，评估患者意识状态；注意呼吸机运行是否正常，每6~8小时监测动脉血气1次，根据血气结果调整呼吸治疗参数；持续动脉血压监测，每班进行校准，确保监测准确性，根据血压情况遵医嘱调整血管活性药物的使用。准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色及性质，每班进行出入量的小结，根据出入量调整液体输注方案，确保出入平衡。CRRT治疗过程中遵医嘱每4~6小时监测凝血、肾功、电解质、血糖等。根据检验结果调整抗凝方案及血液滤过处方，防止出血及凝血引起的非正常下机，纠正电解质失衡，维持内环境。及时处理各种监测及治疗仪器报警。专人护理，根据病情制定详细护理计划及床旁交接检查表，每班对患者情况，生命体征、检验、检查结果、出入量、治疗情况详细交接。根据病情变化及时动态更新护理计划内容，每班责任护士与主管医生进行沟通，根据患者生命体征及出入量等情况实时调整治疗护理方案。

皮肤护理：严格按照无菌操作原则，皮肤创面每日换药，穿1次性隔离衣、戴防护面屏避免冲洗伤口时发生喷溅。伤口门诊指导制定破溃皮肤治疗方案，一消毒、二抽吸、三冲洗、四待干、五喷涂、六覆盖。一消毒，用碘伏消毒破溃创面。二抽吸，用无菌注射器抽吸大于0.5cm水泡及血泡减轻局部张力。三冲洗，用生理盐水冲洗消毒部位。四待干，冲洗后创面自然待干。五喷涂，用重组人表皮生长因子喷涂促进上皮细胞生长，缩短创面愈合时间^[4]。六覆盖，内层敷料应用网状脂质水胶体含银敷料预防感染、促进创面愈合防止粘连，外层覆盖无粘性泡沫敷料吸收渗液，用无菌纱布缠绕包裹防止脱落，全程无胶敷料使用，防止皮肤二次损伤^[5]。每8小时评估1次，依据渗液量调整换药频次。重度水肿未破溃皮肤，使用50%硫酸镁溶液湿热敷，每8小时测量臂围，评估水肿消退情况。预防压疮，每2小时翻身1次，使用气垫床，进行连续性血液滤过前提前使用液体敷料，并在受压部位贴自粘性软聚硅酮泡沫敷料保护皮肤，减轻局部压力。

功能锻炼：经康复科医生会诊后，制定个体化的功能训练样表，样表中明确规定功能锻炼的方法、时间、次数、幅度力量，再配合针灸、理疗，促进桡神经的修复。要求护士要掌握左上肢功能训练方法，指导患者正确的肢体位置。护理人员指导患者进行康复锻炼，双手掌相对，以健肢带动患肢做腕及指部背伸运动。拇指外展及背伸运动、手指内收及外展运动、拇指的对指及对掌功能训练，通过手指的屈曲增强伸肌力量，提高腕部的背伸功能，同时配合针灸、理疗，局部按摩，增加血液循环，促进桡神经的修复，每天3~4次，每次20~30min^[6]。向患者详细讲解并演示功能锻炼的方法，积极指导并教会患者"自我护理"，练习水平抬腕、抬指功能，使被动运动逐渐变为主动运动，促进肢体功能康复，设定功能训练作业，为回归社会做准备，将训练方法、时间、次数、强度及感觉再训练讲述、演示给患者，要求患者随时随地进行训练，练习水平抬腕、抬指功能，使被动运动逐渐变为主动运动，直至肌肉出现主动收缩，恢复正常功能。本例患者通过住院期间的功能训练，出院后半年随访，左上肢功能逐渐恢复。

心理护理：由于患者入住重症监护室无家属陪伴，病情危重，担心疾病预后以及对治疗的恐惧，情绪波动变化大，出现焦虑，烦躁，ICU综合征表现。而桡神经损伤进一步加重了其心理负担，护理人员应主动与患者交流，耐心向患者讲解神经损恢复的过程，并告知患者后续治疗方案，树立信心，提高治疗依从性。适当增加探视时间，为患者录制并播放亲属视频、讲解成功案例及疾病相关知识，进行音乐疗法舒缓紧张情绪。主动与家属沟通，了解患者的生活习惯，专人陪护，满足患者的需求。各种操作前，向患者详细讲解治疗目的及方法取得患者配合，促使其保持良好的心态。

5.治疗结果、随访及转归

患者经积极治疗和护理后，瘀斑未再扩大，水泡破溃逐渐吸收，桡神经损伤恢复，肢体功能正常，无其他不适。出院后半年随访，左上肢功能逐渐恢复。

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