病例分享 | 膝关节化脓性链球菌感染致中毒性休克综合征1例
2024年08月09日 来源中国临床案例成果数据库 阅读：277次
病史摘要 患者，男性，41岁，急性起病，因"发热、左膝关节肿痛2d，烦躁、喘憋1d"转入本院，起初因左侧膝关节红肿、胀痛伴有发热，就诊于外院，给予控制感染、止痛等处置，病程中病情加重，出现烦躁不安、喘憋、四肢湿冷，转入后根据临床表现，完善左膝关节CT、超声引导下左膝关节穿刺抽取脓性分泌物、关节积液涂片、关节腔积液及血标本培养结果均为化脓性链球菌，考虑左膝关节局部引起侵袭性感染、脓毒症、多器官功能衰竭，病情进展迅速，短时间内即进展为STSS，抢救无效死亡。
症状体征 生命体征不稳定，低血压休克状态，烦躁不安，呼吸急促，呼吸频率35次/min，口唇发绀，周身花斑，四肢湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率140次/min，律齐，腹软，左膝关节红肿、左小腿肿胀，左侧足背动脉搏动减弱，双足可见散在皮肤破溃已结痂。
诊断方法 根据临床表现及左膝关节体征，完善左膝关节CT、超声引流下左膝关节穿刺抽取脓性分泌物、关节积液涂片、关节腔积液及血标本培养结果均为化脓性链球菌，诊断化脓性链球菌引起侵袭性感染、脓毒症、中毒性休克综合征。
治疗方法 患者入院后完善相关辅助检查，多学科会诊，给予气管插管呼吸支持，液体复苏，有创动脉压监测，中心静脉置管，微量泵入去甲肾上腺素升压控休克、万古霉素控制感染，谷胱甘肽保护脏器功能，CRRT清除炎症介质，肾脏替代等综合治疗。
临床转归 虽给予积极综合治疗，病情进展迅速，短时间内即进展为STSS，抢救无效死亡。
关键词：链球菌感染；A组溶血性链球菌；化脓性链球菌；链球菌中毒休克综合征
链球菌属细菌种类繁多，分布广泛，属于革兰阳性球菌，经革兰染色后菌体呈紫色。A组溶血性链球菌又称化脓性链球菌，主要分布于咽喉部，是链球菌中致病力最强的细菌，约占链球菌感染的90%，严重者可引起坏死性筋膜炎、暴发性紫癜和全身链球菌中毒休克综合征（streptococcal toxic shock syndrome，STSS）[1]。通过本例，临床工作中对化脓性链球菌引起的感染应引起重视，早判断、早治疗，避免STSS的发生。
临床资料
1.一般资料
患者，男性，41岁，急性起病，2024年1月入院，因"发热、左膝关节肿痛2d"于外院住院治疗，最高体温达39℃，无头痛、头晕、意识障碍，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急和尿痛，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、局部止痛等治疗，症状无好转，次日出现烦躁不安、喘憋、四肢湿冷转入本院。
既往史："高血压病、痛风"病史，有吸烟及饮酒史，否认家族史及冶游史。
体格检查：体温36℃，脉搏140次/min，呼吸35次/min，血压86/48mmHg（去甲肾升压下，1mmHg=0.133kPa），烦躁不安，周身花斑，四肢湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率140次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹软，左膝关节红肿、左小腿肿胀，左侧足背动脉搏动减弱，双足可见散在皮肤破溃已结痂。
2.检查
（外院）血常规：白细胞2.18×109/L、中性粒细胞计数2.10×109/L、淋巴细胞计数0.07×109/L、红细胞4.78×1012/L、血红蛋白131g/L、血小板175×109/L、C反应蛋白372.13mg/L、白介素6>5000pg/ml、降钙素原45.817ng/ml。
生化：钾4.46mmol/L、钠142.0mmol/L、氯102.5mmol/L、丙氨酸氨基转移酶56U/L、天门冬氨酸氨基转移酶112U/L、总胆红素28.4μmol/L、直接胆红素17.3μmol/L、尿素10.0mmol/L、肌酐219μmol/L、尿酸874μmol/L。
转入本院，复查血常规：白细胞数2.01×109/L、中性粒细胞总数1.71×109/L、中性粒细胞百分比85%、淋巴细胞总数0.29×109/L、红细胞数5.34×1012/L、血红蛋白148g/L、血小板数63.00×109/L、超敏C反应蛋白339.70mg/L、降钙素原45.38ng/ml。
生化：丙氨酸氨基转移酶79.8U/L、天门冬氨酸氨基转移酶252.79U/L、尿素14.4mmol/L、肌酐396.56μmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间34.8s、PT活动度16%、国际标准化比率2.90、活化部分凝血活酶时间75.5s、纤维蛋白原降解产物305.75mg/L、D-二聚体44.95 mg/L。
血气分析：pH 7.215、PCO2 28.4mmHg、PO2 130mmHg、标准碳酸氢盐13.6mmol/L、碱剩余−14.7mmol/L、阴离子间隙19.4mmol/L、乳酸6.4mmol/L。
膝关节CT：左膝关节面毛糙，关节面边缘及髁间隆突骨质增生，髌骨上缘见类圆形低密度影，内侧关节间隙变窄，关节腔内可见多发结节状点状高密度影，髌上囊见大量液体密度影，膝周软组织肿胀，见网格样高密度影（图1）。
图1 左膝关节CT表现
肺部CT：双肺多发微小结节（图2）。
图2 患者肺部CT表现
左关节腔积液涂片：可见革兰染色阳性的成链排列的球菌（图3）。
图3 患者左膝关节积液涂片
可见革兰染色阳性的成链排列的球菌
图4 患者左膝关节积液、血培养结果
均为化脓性链球菌
床旁超声心动图检查：各房、室腔内径大致正常范围。左室壁不厚，运动幅度尚可。各心瓣膜结构及启闭未见异常。
Doppler：二尖瓣环组织多普勒频谱呈单峰。EF 50%。
3.诊断与鉴别诊断
根据患者发热、左膝关节红肿，左侧关节诊断性穿刺液为脓性液体，左膝关节CT影像学表现，左膝关节穿刺液涂片为革兰染色阳性的成链排列的球菌，积液及血培养病原学为化脓性链球菌，合并多脏器衰竭、休克，初步诊断：
1.左膝关节化脓性感染；
2.脓毒症休克，代谢性酸中毒；
3.高血压病；
4.痛风性关节炎。
鉴别诊断：
1.痛风性关节炎是一种由尿酸排泄障碍/嘌呤代谢紊乱所致的一组疾病；临床体征主要包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导致的反复发作的畸形或慢性关节炎。
2.类风湿性关节炎以对称性侵犯手足小关节为特征，病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成、关节软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。类风湿因子阳性；血尿酸正常。
本例患者发热、监测的感染指标明显增高，考虑感染性疾病所致，以上疾病可排除。
4.治疗
外院给予哌拉西林他唑巴坦（4.5g，静脉滴注，每8小时1次）控制感染，转本院入抢救室后立即经口气管插管外接有创呼吸机呼吸支持[容量控制模式，吸氧浓度100%，呼吸频率20次/min，潮气量500ml，呼吸末气道正压5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）]，1h给予补充生理氯化钠1500ml，并微量泵泵入去甲肾上腺素（20μg/min）血管活性药物升压抗休克，为进一步抢救治疗收住急诊重症监护室，重症监护、有创动脉血压监测、中心静脉置管中心静脉压监测，紧急多学科会诊，超声引导下左侧膝关节穿刺，穿刺液涂片、病原学培养；升级万古霉素1.0g，静脉滴注，每12小时1次，抗感染治疗；静注人免疫球蛋白20g，静脉滴注，每日1次；5%碳酸氢钠静脉滴注纠正代谢性酸中毒；继续静脉滴注生理氯化钠液体复苏，并去甲肾上腺素联合间羟胺微量泵泵入（0.3mg/min）升压抗休克，并紧急行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）辅助清除炎症介质，入院2h后，患者血压改善不明显，病情进展加重，出现加速性室性自主心律，患者转入本院时已处于多器官功能衰竭（急性肝功能衰竭、肾功能衰竭、凝血功能异常）并失代偿、中毒性休克综合征Ⅲ期，虽给予积极的救治但休克仍难以纠正，短时间内即出现呼吸、心跳停止，抢救无效临床死亡。
5.治疗结果、随访及转归
虽给予积极综合治疗，病情进展迅速，短时间内即进展为STSS，抢救无效死亡。
讨论
化脓性链球菌可引起非侵袭性感染和侵袭性感染，前者可见于咽炎、卵巢炎、化脓性骨关节炎、脓疱病、皮肤软组织感染等；侵袭性感染如菌血症、脓毒症、链球菌中毒性休克综合征（streptococcal toxic shock syndrome，STSS）[2]。化脓性链球菌主要通过毒素介导或免疫介导使其致病力增强，可触发大量非特异性T细胞活化，刺激宿主细胞产生肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）和白介素1（interleukin 1，IL-1），并可诱导产生白介素6（interleukin 6，IL-6），导致毛细血管渗漏、低血压、微血管损伤及多器官衰竭[3]。病原菌多为A链球菌群M1和M3型，还有M12和M28型，均能产生外毒素A和B。化脓性链球菌还可分泌多种外毒素和酶，如链溶素、链激酶、透明质酸酶、脱氧核糖核酸酶；此外，化脓性链球菌能表达表面毒力因子，如M-蛋白（抑制光化作用和吞噬作用）、脂磷壁酸（Toll样受体依赖性免疫细胞活化）、蛋白F（与宿主细胞的黏附）也被认为是毒力因子[4]。
STSS常作为化脓性链球菌感染的并发症存在，是一种可严重威胁生命的疾病，皮损是侵袭性感染最常见的危险因素[5]，酗酒、慢性肺疾病、免疫抑制、静脉用药、心脏病、糖尿病、癌症、水痘带状疱疹病毒感染和近期分娩都为感染的危险因素，长期服用非甾体类抗炎药物可增加STSS的风险。该患者有明确的皮损，皮肤防御屏障破坏是导致化脓性链球菌入侵感染的主要途径，同时合并痛风、酗酒都是感染的危险因素。
STSS临床可分为3期，第Ⅰ期是在24~48h以严重低血压为首发症状，并伴有高热、肌痛、头痛、恶寒流感样症状。也可出现如恶心、呕吐、腹泻等非特异性的消化道症状，半数左右的患者会出现谵妄等中枢神经系统症状。主要表现为逐渐进展的皮肤变化——红斑、肿胀、压痛、皮温升高；中期可发生重度皮肤缺血，皮肤呈苍白、青紫、坏死，同时伴散在、大小不一的含血性液体的水疱；晚期皮肤发黑，破溃，皮下组织、浅深筋膜广泛进行性液化坏死。第Ⅱ期：全身症状明显，如心动过速、呼吸急促和高热。第Ⅲ期：临床表现为突发而危重的循环休克，伴随着多器官功能衰竭。尽管进行了积极的治疗，患者在住院后24~48h内死亡率依然很高。STSS目前诊断仍参照2010年美国CDC的标准[6]。该患者疾病进展迅速，致病菌毒力强，由局部的皮损感染，48h内由第Ⅰ期进展为第Ⅲ期。
STSS的治疗主要是液体复苏和抗感染。对于毛细血管渗漏综合征需大量液体支持。链球菌对β-内酰胺类抗生素敏感，大剂量青霉素及三代头孢菌素均有效，早期应用尤为重要[6]；本例患者关节积液及血培养结果均为化脓性链球菌，对青霉素G、头孢曲松、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星均敏感；由于患者感染病情严重，已出现感染性休克，生命垂危，为抢救生命，经感染科及临床药学会诊，给予升级为抗菌活性更强的万古霉素抗感染治疗；免疫球蛋白能中和细菌产生的外毒素及单核细胞活化时产生的加重炎症反应的细胞因子TNF等，在治疗上应引起重视；对于合并肌炎、骨髓炎、坏死性筋膜炎、坏疽的STSS早期外科干预也非常重要[7]。本例患者合并肌炎，可能合并骨髓炎。
通过本例局部感染不容忽视，尤其需警惕皮肤软组织及关节相关化脓性链球菌感染，应早期识别、早期针对性局部干预及全身抗感染治疗至关重要，尽可能避免中毒性休克综合征的发生。
参考文献
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