病例分享 | 合并多种严重疾病的老年性谵妄1例
2024年08月22日 来源中国临床案例成果数据库 阅读：253次
病史摘要 患者，男性，63岁，因"反复情绪低、心烦、少语少动7年，再犯10d，阵发性言行紊乱1d"入院。患者于2016年因生活不顺心起病，渐表现情绪低落、少语少动、心烦，经系统治疗后好转，生活、工作如常。2023年5月6日无明显诱因病情又犯，表现基本同前。2023年5月16日突然出现言行紊乱，凭空自言自语，不认识家人，有时突然大喊大叫，到处躲藏，紧张、害怕、惶恐不安，浑身发抖，行动迟钝，双手无目的摸索。遂来我院就诊。患者既往有高血压、冠心病、心房扑动、脑梗死等病史。
症状体征 患者入院后生命体征非常不稳定。脉搏忽快忽慢，在45~136次/分之间波动；呼吸大幅度波动，在11~24次/分之间波动；血压大幅度波动，在106~232/67~144 mmHg之间波动。指尖血氧饱和度95%。患者咳嗽明显，痰液呈白色黏液样痰，量大。体格检查：肺部听诊：双肺听诊呼吸音粗；心脏听诊：第一心音强弱不等、心室率不规则；四肢肌张力明显增高，四肢肌力检查不合作；双侧巴氏征阴性。入院时患者意识不清，精神错乱，定向力差，凭空看到蛇、炸弹等恐怖性事物，表情紧张、恐惧，大汗淋漓，双手无目的摸索，反应迟钝，行动迟缓。
诊断方法 通过详细的精神检查、病史资料的收集、心理测验量表以及做常规的辅助检查，排除相应的躯体方面疾病导致相应的精神症状，根据国际相应的诊断标准，可以诊断出相应的精神疾病综合征。患者入院后诊断"谵妄，非附加于痴呆；肺部感染；高血压病3级(极高危)；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心房扑动；脑梗死；复发性抑郁障碍，目前为不伴有躯体症状的中度发作"。
治疗方法 给予胞磷胆碱钠静滴改善脑代谢，促进意识恢复；给予抗感染、纠正电解质紊乱、改善氧和、降压、改善循环、抗心律失常、调脂、抗凝等对症支持治疗；给予肌注氟哌啶醇控制精神错乱，后逐渐换用奥氮平巩固治疗，给予坦度螺酮、阿普唑仑改善其焦虑情绪。
临床转归 患者经系统治疗后生命体征恢复正常平稳，意识状态恢复正常，情绪好转，社会功能恢复良好，未发现有明显认知功能障碍。
关键词：谵妄；意识障碍；肺部感染；电解质紊乱；QTc间期延长
谵妄(delirium)是由于脑部广泛性代谢失调引起的急性器质性精神病性反应，患病率高、漏诊率高和死亡率高。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称为急性脑病综合征(acute brain syndrome)。表现为急性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。意识障碍有明显的"日落效应"，表现为意识障碍的昼轻夜重，同时患者感觉过敏、错觉和幻觉，并且对光特别敏感，患者情绪紊乱非常突出，包括恐怖、焦虑、抑郁、愤怒甚至欣快等。因临床极易漏诊、误诊，我们报道1例合并有多种严重躯体疾病的老年谵妄患者，以期为精神科同道分享此类患者的治疗经验，提高临床医师对谵妄的早期识别能力、救治能力及预防的意识。
临床资料
1.一般资料
患者，男性，63岁，因"反复情绪低、心烦、少语少动7年，再犯10d，阵发性言行紊乱1d"于2023年5月16日入院。吸烟及饮酒史40余年，入院前已戒烟、戒酒1年余。家族史阳性，患者父亲曾有精神异常史，具体诊断及治疗不详。病前性格外向、开朗。
既往史：患者有高血压病史10余年，血压最高达205/114 mmHg，平时服用"非洛地平缓释片(波依定)5mg/d、培哚普利叔丁胺片(雅施达)8mg/d"，平日血压控制在140~150/80~90 mmHg之间。冠心病病史10余年，平时服用"单硝酸异山梨酯分散片(欣康)、心宝丸、盐酸曲美他嗪片(万爽力)、辅酶Q10、瑞舒伐他汀钙片(可定)"等药物治疗。心房扑动病史3年，具体服药不详。
患者于2016年因生活不顺心起病，逐渐表现夜间睡眠差，早醒，凌晨2点左右醒后不眠。情绪低落，心情差，整日闷闷不乐，自责。经常莫名感觉紧张、担心、害怕、烦躁、坐立不安。病前性格外向、开朗，病后表现精力不足，整日无精打采。话少，不愿与家人交流。活动减少，不愿出门，不愿见人。后至我院门诊就诊，具体诊疗不详，服药2个月余，病情渐好转如常，后渐自行停药，工作、生活如常。
患者于2023年5月6日无明显诱因病情又犯，夜间睡眠差，深夜12点左右醒后不眠。情绪低落，心情差，整日唉声叹气。对现状及未来悲观失望，有失败感。话少，不愿与家人交流。整日无精打采，多卧床或多躺在沙发上，不愿出门活动。兴趣降低，凡事提不起兴趣，对自己以前喜欢的股票、音乐、唱歌等爱好也提不起兴趣。之前能帮助家人料理家务，现在都不愿干。经常莫名紧张、担心，烦躁、坐立不安。进食差，食欲减退。吃饭需要家人反复催促。家人给其服用"阿普唑仑1片/d"，效果不明显。于2023年5月9日至我院门诊就诊，给予"佐匹克隆、阿戈美拉汀"等药物治疗，病情仍然改善不明显。
患者于2023年5月11日因头晕、血压高至当地某三甲综合医院老年医学中心住院治疗，血压情况具体不详，其间间断静滴乌拉地尔降压治疗，具体剂量不详。2023年5月12日因出现尿潴留，不能自行排尿给予导尿，住院期间饮食及服药不合作。2023年5月16日患者在当地综合医院住院期间，突然出现言语、行为紊乱，凭空自言自语，有时突然大喊大叫，到处躲藏，大喊"引爆了，你们赶紧跑。"其间患者表现紧张、害怕、惶恐不安，浑身发抖，时而不认识家人。该院医师考虑患者"躁狂发作"，建议来我院就诊。
2023年5月16日下午患者被家人用约束带约束由平车推入我科。患者衣着不整洁，对治疗、护理不合作。腹型肥胖，四肢肌张力明显增高，四肢肌力检查不合作，双侧巴氏征阴性。患者意识不清晰，精神错乱，人物定向、时间定向和地点定向障碍，不知道自己的姓氏，不认识身边的妻子及妹妹，不知道当时的时间，不知自己身在何处。暴露有大量恐怖视幻觉，凭空看到蛇、炸弹等恐怖性事物，表现紧张、恐惧，用手指向一处，大喊"要爆炸了，快跑。"有时问话不回答，有时答非所问，问东答西，言语内容凌乱。反应迟钝，注意力迟钝和涣散，记忆力及智能检查不合作。表情紧张、恐惧，大汗淋漓，对周围警惕性高，有时喃喃自语，无目的摸索，有时表现不语不动。患者生活不能自理，由其妻子及护工专人照顾。有时患者表现精神错乱，自行拔除输液针头和鼻胃管，需要用约束带将患者手脚进行约束。患者不能自主进食，不能自主排尿，给予经鼻胃管插管及导尿处理。
2.检查
患者入院后生命体征明显不稳定。脉搏忽快忽慢，在45~136次/分之间波动；呼吸大幅度波动，在11~24次/分之间波动；血压大幅度波动，在106~232/67~144 mmHg之间波动。入院后心电图检查示：心房扑动(心率88次/分)，QTc间期延长，达515 ms。患者入院后咳嗽、咳痰明显。体格检查：双肺听诊呼吸音粗。入院后，急查化验结果显示感染指标升高，血常规：白细胞计数8.97×109/L，中性粒细胞百分比80.00%，淋巴细胞百分比14.20%，中性粒细胞计数7.18×109/L，淋巴细胞计数1.27×109/L；C反应蛋白43.74mg/L；血清淀粉样蛋白A 141.65mg/L；白介素-6 12.28pg/ml。凝血指标异常，血栓三项：D-二聚体7.18mg/L，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物16.55 ng/ml，纤维蛋白(原)降解产物27.79µg/ml。蛋白偏低：总蛋白51.9g/L，白蛋白36.6g/L，球蛋白15.3g/L。电解质紊乱：血钾为3.77mmol/L；血钙低至2.05mmo/L；血氯高，达113mmo/L。胸部CT影像学表现：双侧胸廓对称，气管居中，双肺纹理多，双肺下叶背侧见局限性斑片状高密度影，右肺为著，双侧肺门无增大，段以上支气管开口通畅，纵隔未见肿大淋巴结影。心影大小、形态正常，冠状动脉走行区见高密度影。影像学诊断：双肺下叶局限性炎症，请结合临床；冠状动脉钙化。颅脑CT影像学表现：左侧尾状核头区见点状低密度灶，边界清；双侧大脑半球白质区见斑片状略低密度影，边界欠清；脑室系统略扩大；脑沟略宽；中线结构居中。影像学诊断：脑内缺血灶、腔隙灶。
3.诊断
患者病史特点如下：
1．男性，63岁，全病程特点为急性发作。
2．意识障碍，时间、地点及人物定向力均差，注意力损害明显，注意力的指向、集中、持续及转换能力均差。
3．认知功能的全面紊乱，存在视幻觉，语言不连贯，近事记忆、远事记忆均差，病情缓解后对病中表现无法回忆。
4．精神运动紊乱，时而大吵大闹，时而不语不动，思维迟缓，反应迟钝，无目的摸索。
5．睡眠觉醒周期紊乱，症状昼轻夜重。
6．情绪不稳定，多以焦虑不安、恐惧、大汗淋漓、对周围警惕性高为主要表现。
7．既往及本次发作期间患者有明确的多种躯体疾病。
根据患者的症状表现、检查指标，诊断为：
谵妄，非附加于痴呆；
肺部感染；
高血压病3级(极高危)；
冠状动脉粥样硬化性心脏病；
心房扑动；
脑梗死；
复发性抑郁障碍，目前为不伴有躯体症状的中度发作。
诊断依据：
1.患者目前符合"谵妄，非附加于痴呆"的诊断标准：
1)患者发病前能正常生活，无任何认知功能下降的表现；
2)目前存在意识障碍、注意损害、认知功能的全面紊乱；
3)精神运动紊乱、睡眠觉醒周期紊乱、情绪不稳定，且这些症状和患者的躯体疾病在时间和严重程度上密切相关；
4)急性起病，本次病程10 d。
2.功能损害严重：患者生活、学习功能和现实检验能力均显著受损，导致入院。
鉴别诊断
1．精神分裂症：患者当前存在明确的精神病性症状(幻视)及不协调的精神运动性兴奋，所以应该考虑精神分裂症，然而精神分裂症患者不会出现意识障碍、短时间内认知功能的明显下降及病情的昼夜节律改变，故可予以排除。
2．路易体痴呆伴发精神行为障碍：患者目前认知功能明显下降，伴有幻视，病情波动，这些症状路易体痴呆也会出现，所以应该考虑，但是路易体痴呆一般不会急性起病，且起病时意识清晰，故该诊断可以排除。
3．脑炎所致精神障碍：患者发病前无发热等症状，神经系统查体未见明确阳性体征，且在患者高血压、肺部感染、电解质紊乱纠正后患者意识较前好转。
谵妄的发生往往具有一定的易感因素。例如，年老、认知功能障碍(痴呆)、躯体情况差(如脑血管病、感染性疾病、心衰、癌症等)、视听障碍、营养不良、水电解质紊乱、药物/酒精依赖等。在有一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能被削弱。这时影响大脑内环境，导致脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫功能损害的急性变化都成为谵妄的促发因素。综合此例患者的既往史及临床症状分析，考虑引起患者谵妄的最主要原因为高血压脑病、肺部感染。
4.治疗
1．病因治疗：
针对引起患者谵妄最主要的病因高血压脑病及肺部感染，积极稳定血压及抗炎治疗。给予奥美沙坦酯氨氯地平片(1片/d)降压治疗，并根据其血压变化情况泵入乌拉地尔注射液(3~9mg/h)以稳定其血压；及时给予头孢静脉点滴处理其肺部感染。
2．支持和对症治疗：
因患者躯体情况复杂，血压、心率及呼吸等生命体征不稳，而且合并有电解质紊乱、冠心病、心房扑动、脑梗死等严重躯体疾病，积极给予能量组液体及极化液纠正电解质紊乱及补充能量。并且给予单硝酸异山梨酯片(40mg/d)、普萘洛尔(20mg/d)、曲美他嗪缓释片(70mg/d)、瑞舒伐他汀钙片(10mg/d)、利伐沙班片(10mg/d)等药物改善循环、抗心律失常、调脂、抗凝等对症支持治疗。给予持续心电监护、持续低流量吸氧、血氧饱和度监测，留置鼻胃管及导尿管，计出入量，及时给予吸痰，保持呼吸道通畅。及时复查各项化验治疗及心电图，根据指标变化及时调整药物用量及治疗方案。
3．控制兴奋躁动：
根据患者兴奋躁动的严重程度，给予肌注氟哌啶醇(2.5~10mg/d)控制其视幻觉、妄想、紧张恐惧等精神病性症状，待患者病情好转后逐渐换用奥氮平(2.5~10mg/d)口服治疗，给予坦度螺酮、阿普唑仑改善其焦虑情绪。创新性给予胞磷胆碱钠(0.5g/d)静滴改善脑代谢，促进意识恢复。有时患者表现精神错乱，自行拔除输液针头和鼻胃管，需要用约束带将患者手脚约束于床上。
4．谵妄护理：
患者自入院后即将患者安置在安静、舒适且灯光柔和的房间内，由相对固定的医护人员给予患者提供医疗服务。让患者妻子在病房内陪护，增加患者的熟悉感、亲切感和安全感。患者妻子及护工间隔约1h给其翻身拍背及按摩、活动下肢，防止其肺炎进展及下肢静脉血栓形成，进而预防肺梗塞发生。在患者意识清楚之后，对病中的心理体验(如错觉、幻觉、妄想等)保留一些零星记忆，认识到自己曾一度"神志不清"，回想起来总是心有余悸，及时给予支持性心理治疗，加以说明、解释与安慰。
5.治疗结果、随访及转归
患者经过我科10d抢救及系统治疗后生命体征逐步恢复平稳，自主进食、排尿，生活能自理。意识清晰，知道自己的身份，认识家人，知道当时的时间，知道自己所处的地点。未再出现恐怖性视幻觉，未引出错觉及感知综合障碍。语音适中，语量、语速可，思维条理，答话切题，注意力集中。近记忆力减退，对此次发病后的情况有遗忘，远记忆力及即刻记忆力无明显减退。智能正常，计算力、理解力、分析概括能力及对一般常识、俗语的了解掌握均符合其所受的教育水平和社会阅历。情绪偏低，未再出现紧张、坐立不安等焦虑情绪，行为安静，能正常参与娱乐活动及心理治疗活动。对自身疾病有一定认识及批判能力，部分自知力。在病情改善后，及时给予患者及其家属系统的心理治疗及疾病健康知识宣教，患者对自身疾病的认识较前明显改善，服药及治疗依从性较前明显提高，而且患者家庭支持良好，患者抑郁及谵妄的复发率明显降低。
躯体情况方面，患者血压、心率及呼吸正常且平稳，双肺听诊呼吸音清，四肢肌力、肌张力检查未见异常，神经系统检查未见异常。各项化验指标(血常规、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、白介素-6、血栓三项、心肌酶谱、离子分析等)较前明显好转，渐恢复正常。出院前复查心电图QTc间期延长已经完全改善(QTc 415ms)。胸部CT示影像学表现：双侧胸廓对称，气管居中，双肺纹理多，右肺上叶见一小结节影，右肺下叶背侧见局限性斑片状高密度影，双侧肺门无增大，段以上支气管开口通畅，纵隔未见肿大淋巴结影。心影大小正常、形态正常，冠状动脉走行区见高密度影。影像学诊断：右肺上叶小结节，建议随诊；考虑右肺下叶局限性炎症，炎症范围较前减少。后经18 d巩固治疗后患者达痊愈出院。
患者出院后能在家属监督下按时服药，每隔2周进行随访。患者最近于2023年7月12日复诊，患者躯体情况良好，血压、心率及呼吸正常且平稳。目前病情稳定，未再出现精神错乱，未再出现幻觉及妄想性体验，注意力集中，情绪平稳，意志活动正常，行为得体。社会功能恢复良好，正常生活，目前未发现有明显认知功能障碍。
讨论
谵妄因其急性起病、病变发展迅速、症状变化大、病情危重、病死率高正日益受到社会各界的关注。有研究表明，普通病房住院患者谵妄发病率为5%~23%，重症监护室(ICU)谵妄发病率高达70%~87%[1,2]。谵妄患者住院期间及出院后6个月内及12个月内的死亡率都比未发生谵妄的患者高。方雍生和高之旭[3]对老年谵妄患者实施为期平均4年的随访发现，40.6%的患者死亡。某项前瞻性研究发现，老年性谵妄患者12个月的死亡率为38%，而未患谵妄者死亡率为12%[4]。Dan[5]的持续性谵妄与死亡率相关性研究也显示，谵妄患者的死亡率是未患谵妄患者死亡率的5.2倍，而持续性谵妄患者的死亡率是已治愈谵妄患者死亡率的3倍。我科前期研究表明，精神疾病谵妄并需要救治的患者年检出率为25.66%。随着对其认识的不断深入，早发现、早诊断、早治疗可有效缩短谵妄持续时间，减少谵妄的不良影响。虽然近几年临床医护人员对谵妄的重视程度不断增加，但在实践过程中仍暴露出许多认识上的偏差和防治的疏漏。
谵妄是在非特异性病因作用下出现了脑功能活动紊乱，目前对于谵妄的识别手段有限。谵妄的前驱症状表现不典型，反应迟钝、坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等，易被误诊。谵妄的误诊率为18.5%~63.8%，其中老年患者谵妄的误诊率高达71.6%。由于发作时表现形式不同，既可以是紊乱兴奋状态，又可以是淡漠退缩状态，发生程度多种多样，既可剧烈发生，也可以隐匿存在，漏诊率高，据报道谵妄的漏诊率为61%~67%，其中轻度谵妄的漏诊率为70%以上，活动减少型谵妄的漏诊率为78.3%[6]。本例患者自2023年5月11日出现头晕、血压高，至5月12日开始出现不能自主排尿，饮食及服药不合作。上述症状的出现即已表明患者谵妄状态的出现，但上述症状因其不典型的特点，极易被漏诊。至5月16日患者出现言行紊乱时，被综合医院误诊为"躁狂症"，仍未考虑到患者谵妄的发生，暴露出对谵妄认识上的偏差和防治的疏漏。
谵妄是一个可显著改变患者生活的事件，可能威胁到患者的独立性和生活质量。谵妄发作持续时间越长，认知功能障碍越明显。根据谵妄发生机制存在大脑乙酰胆碱功能减退、脑内非特异性水肿[7,8,9]，造成大脑广泛性弥漫性代谢紊乱，进而发生大脑功能失调假说，给予胞磷胆碱钠静脉点滴改善脑代谢，促进意识恢复。胞磷胆碱钠是一种单核苷酸衍生物，其能通过抑制游离脂肪酸的释放，促进血管生成以及神经恢复与生成，进而发挥其对于中枢神经系统以及外周神经系统的保护作用。同时，该药物还能够促进神经递质的释放，如多巴胺和乙酰胆碱等，通过对突触前后分别发挥其刺激作用，使神经递质释放水平增加，恢复患者意识，延缓患者的认知障碍进程，大大缩短了患者谵妄持续的时间[10]。防止了缺氧、代谢失调、神经内分泌功能紊乱等状态持续过久，造成大脑神经细胞永久性、不可逆性损害。为患者今后远期活动能力和认知功能的恢复提供了良好的基础。
而且，此患者伴有肺部感染、电解质紊乱、高血压、冠心病、心房扑动、QTc间期延长(QTc 515ms)、脑梗死等严重的躯体疾病，血压、心率及呼吸等生命体征不稳定，极易出现恶性心律失常、猝死、肺梗塞、呼吸循环衰竭、严重脑出血、脑梗死等危及生命的情况。特别是QTc间期延长至515m s合并血钾偏低(血钾3.77mmol/L，低于4.5mmol/L)，很容易导致扭转性室速、室颤，进而发生心源性猝死。在此患者的治疗中使用普萘洛尔而非美托洛尔降低心率、缩短QTc间期，有效地预防扭转性室速和室颤的发生，防止心源性猝死，确保生命安全。胡大一等认为普萘洛尔除了有抗肾上腺素能作用，还有独特的阻滞晚钠电流的作用，而美托洛尔对钠电流完全无影响，可能是普萘洛尔的疗效优于美托洛尔的原因[11, 12]。
对于本例患者在病因治疗、对症治疗、支持治疗等基础上，选用对谵妄影响较小的氟哌啶醇、奥氮平等药物控制患者精神病性症状及兴奋躁动等言行紊乱的情况，并且根据患者病情来及时调整精神科药物的剂量。
我们希望通过对本例的报道，与从事精神医学工作的同道分享经验，提高临床医师对谵妄的早期识别能力、救治能力及预防的意识，同时期待更多相关案例报道及临床研究的验证。
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