入院考虑诊断：

（1）杀虫剂中毒（氟氯醚菊酯）；

（2）多器官功能衰竭（肺、脑、肾、心）；

（3）肺出血。

治疗经过：

入PICU后继续咪达唑仑、芬太尼镇静镇痛，考虑常频呼吸机参数高，血氧不稳定，肺出血明显，给予更换高频振荡通气［FiO₂ 100%，平均气道压27cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa），吸气时间50%，频率7.5Hz，振幅70cmH₂O]治疗。

患儿入PICU时血压偏低（56/21mm/Hg），听诊心音低钝，完善心脏彩超及心肌标志物检查，考虑存在心力衰竭，给予多巴酚丁胺[10mg(/kg·min）]、肾上腺素[0.2mg/(kg·min）]、多巴胺[15mg/(kg·min）]维持血压。

入PICU后，完善头颅CT（图3A）提示脑水肿，给予3%浓钠[5mL/（kg·次），每6小时1次×第1天]、白蛋白联合速尿[0.1mg/(kg·h）]减轻脑水肿。

入PICU后，监测患儿肾功能指标（血清肌酐78μmol/L、胱抑素1.39mg/L）升高，入PICU后第2天给予连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）[治疗模式：血液透析滤过，治疗参数：血泵速度50mL/min，前置换液150mL/h，后置换液150mL/h，透析泵200mL/h，脱水量30~120mL/h，抗凝：全身肝素15~30U/(kg·h）]。同时辅以糖皮质激素[甲强龙2mg/(kg·次)，每天1次×第1~3天]抗炎，抗生素[头孢曲松50mg/(kg·次)、每12小时1次×第1~10天，利奈唑胺10mg/（kg·次）每8小时1次×第4~10天]抗感染，纤维支气管镜肺泡灌洗，抗组胺药（扑尔敏1mg/次、每8小时1次×第1~7天）减轻气道敏感性，输注血浆等对症治疗。

经治疗后，患儿肺部情况好转，逐步下调高频呼吸机参数，入PICU后第4天，复查X线胸片双肺渗出较前减轻（图1B），予更换为常频呼吸机（压力控制模式：FiO₂ 35%，吸气时间0.6s，呼吸频率40次/min，PIP 24cmH₂O，PEEP 8cmH₂O，VT 99mL）。

入PICU后第10天，肺部情况良好，复查X线胸片渗出较前进一步减轻（图1C），拔除气管插管改中流量吸氧后给予布地奈德雾化治疗。入PICU后患儿循环趋于稳定，逐渐降低血管活性药物剂量，第4天减停所有血管活性药，第10天复查心肌酶、心肌标志物、N-端B型利钠肽原水平大致正常，完善心脏彩超提示射血分数值恢复正常。

入PICU后患儿未再出现抽搐，意识水平逐渐好转，完善脑电图、经颅多普勒未见异常，入PICU第9天完善头颅MRI未见明显异常（图3B）。

入PICU后第2天开始行CRRT（共43h），清除毒性物质，维持内环境稳定，入PICU第11天后复查血肌酐（34μmol/L）、胱抑素（1.1mg/L）指标正常。

入PICU第13天，患儿不吸氧下，呼吸循环稳定，意识水平清晰，精神反应良好，转普通病房继续治疗，第19天复查胸部CT，病变范围较前缩小（图2B），从普通病房出院。出院2个月后复查胸部CT提示病变范围较前明显改善（图2C）。

讨论

根据世界卫生组织的分类，拟除虫菊酯属于第四类杀虫剂，它们模拟菊花中天然除虫菊素的化学结构，属于人工合成的新型高效广谱杀虫剂^[1]。因其高效、易用、低毒、价廉等优点，广泛用于电蚊香液，这种电蚊香液在日常生活中使用广泛，增加了儿童接触的机会。若不慎服用可引起神经系统及肺部损伤，甚至引发多脏器功能损害。近年来电热蚊香液已成为易被儿童误服的杀虫剂之一^[2,3,4]。

拟除虫菊酯类可通过皮肤、胃肠道和呼吸道进入人体，通过水解、酯化、氧化和耦联等方式迅速代谢，从尿液和粪便中排出，它们在血浆中的半衰期约为12h，在神经组织和大脑中的半衰期为9~23h^[5]。该类物质虽毒性较低，但中毒后临床表现形式多样。美国一项回顾性研究显示，大部分病例有轻度症状，最常见的是呼吸系统表现（52%），如咳嗽、气促、喘息等；其次是神经系统表现（40%），如惊厥、昏迷等^[6]。昏迷和惊厥是危及生命的主要临床表现，重症肺炎、需要机械通气的呼吸衰竭及肺水肿、低血压、急性肾损伤、死亡是较少见的临床表现^[7]。

本例患儿误服电蚊香液10mL，据家属提供的蚊香液成分为含0.8%的氟氯醚菊酯。误服后，家属有催吐动作，不久即出现抽搐，持续5min难以缓解，立即送至当地医院给予抗惊厥治疗。目前考虑拟除虫菊酯类引起抽搐的原因为：首先，其具有神经毒性，有一定程度的亲脂性，可通过血脑屏障，改变哺乳动物神经细胞膜上钠离子通道电压门控特性的敏感性，使得钠离子通道保持开放，钠离子持续内流，使得动作电位去极化延长，神经细胞异常兴奋。钠离子通道开放的比例及钠离子持续内流的时间由药物浓度决定^[5]；其次，拟除虫菊酯类还会影响γ-氨基丁酸门控的氯离子通道，进而减少氯离子通道电流^[8]。最后，有学者认为其可能影响哺乳动物体内苯二氮类药物的通道以及通过激活钙离子的返回，从而对钙通道产生影响^[8]。

本例患儿误服后，家属进行催吐，患儿出现呕吐伴有呛咳，随后出现意识水平下降，持续抽搐，除了以上因素以外，同时也需要考虑缺氧引起的抽搐可能。在当地给予清理呼吸道、洗胃、抗惊厥、积极呼吸支持下，入我院后，完善头颅CT提示脑水肿，进一步给予浓钠、白蛋白联合速尿减轻脑水肿，镇静镇痛等脑保护治疗，患儿的意识水平逐渐好转。后续完善腰椎穿刺检查、头颅MRI以及脑电图未见明显异常。拟除虫菊酯类误服所表现出的惊厥对神经系统的损伤在本病例早期中未见明显表现，后续是否会出现后遗症表现仍有待进一步随访观察。

误服蚊香液后出现的最常见症状为呼吸系统症状，多表现为咳嗽、上呼吸道刺激及呼吸困难。本例患儿在救治过程中出现了吸入性肺炎、呼吸衰竭、肺出血，先后给予了高频振荡通气、常频呼吸机治疗。目前考虑拟除虫菊酯类可对肺部造成损伤，严重时可引起急性呼吸窘迫综合征。引起肺部损伤的原因为：首先，Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮都存在内向转运钠离子通道，因拟除虫菊酯类可影响钠离子通道，破坏渗透梯度，可造成气道及各级支气管黏膜水肿^[9]；其次，可能与拟除虫菊酯类引起的超敏反应，导致进行性炎症反应相关^[5]；最后，拟除虫菊酯类靶向损伤肺泡毛细血管内皮，造成广泛的细胞损伤，增加毛细血管壁的通透性，导致肺间质和肺泡内积聚大量液体，最终导致肺水肿^[10]。

本例患儿入PICU完善肺部CT可见双肺多发渗出，考虑为吸入性肺炎导致的化学性损伤，先后给予有效的呼吸支持、镇静、糖皮质激素抗炎、CRRT清除毒素、抗组胺药物等治疗。在肺出血稳定时，通过电子纤维支气管镜检查和肺泡灌洗，纤维支气管镜下可见各级支气管黏膜充血水肿，局部糜烂。后复查X线胸片渗出减少，撤离呼吸机后给予布地奈德雾化，出院后2个月复查CT明显好转。拟除虫菊酯类所导致的呼吸系统损伤在本病例中经过积极治疗明显改善，但仍需要进一步随访观察肺部远期表现。

众所周知，心肌细胞含有丰富的钠离子通道，一些研究报道了拟除虫菊酯类可引起心律失常、心脏骤停^[11,12]。本例患儿误服蚊香液后，出现心肌酶学、肌钙蛋白、肌红蛋白以及N-端B型利钠肽原水平升高，并且入院血压低，完善心脏彩超提示左室收缩功能偏低，需血管活性药物维持血压，均表明其对心脏功能有一定的损伤作用。有动物研究表明，拟除虫菊酯类可导致心脏组织明显受损，包括心肌细胞空泡化、炎症细胞浸润、心肌组织分离和肌原纤维丢失^[13]；另外毒素对细胞内呼吸的抑制作用可引起心肌广泛的缺氧损伤，从而影响心脏功能^[14]。本例患儿出现心功能障碍、血压降低，给予多巴酚丁胺、肾上腺素强心治疗，营养心肌，控制容量负荷等治疗后，患儿心功能逐渐好转，停用血管活性药物，复查心脏彩超射血分数以及心肌酶学指标正常。对于后期患儿心功能的评价以及远期是否会出现心律失常等表现仍需进一步追踪随访。

拟除虫菊酯类中毒最常见的受累系统是神经系统和呼吸系统，但其对肾脏亦有一定的损伤。Bashir等^［15］报道拟除虫菊酯毒性可引起急性肾小管坏死，引起肾小管变性以及细胞质空泡化。拟除虫菊酯类引起的肾脏组织病理学改变在动物实验中同样被证实^[16]。而在另外一项动物实验研究中，长期低剂量暴露于拟除虫菊酯类的大鼠，也会出现肾脏组织病理学的改变，表现为近端小管的肿胀^[17]。本例患儿误服蚊香液后可见血清肌酐值、胱抑素值升高，存在急性肾损伤，经过CRRT治疗后，复查肾功能正常。除对以上系统的损伤外，拟除虫菊酯类还会对生育能力、免疫系统、血液系统有相应的不良影响^[18,19,20]。

关于蚊香液中毒，目前并无特效的解毒剂。经口误服中毒者，一般不宜催吐，服药后早期可通过洗胃或口服活性炭的方法减少药物吸收，后期治疗主要是给予有力的呼吸循环支持、抗惊厥、降颅压以及对症治疗。本例患儿入PICU后完善脑脊液、血液、痰液检测均未见拟除虫菊酯类，考虑原因为：首先，该类物质的半衰期较短，我们未能在患儿误服的第一时间对血液、痰液、脑脊液送检，可能无法检出；其次，本例患儿已行CRRT治疗，会导致该类物质的清除，从而影响检出率；最后，本例患儿误服的蚊香液量少。动物实验结果表明，大鼠的拟除虫菊酯类50%致死剂量>250mg/kg，毒性症状以轻度为主^[21]，本例患儿口服的总剂量远远低于大鼠的50%致死剂量，但患儿表现出严重的多脏器功能损伤，可能不同年龄的患儿对拟除虫菊酯类敏感性不同^[22]，且家属有催吐操作，增加了蚊香液反流入气道的风险。

本例患儿的成功救治提示我们，遇到类似病例时，应早期积极镇静、抗惊厥、降低颅内压；呼吸困难严重可早期行气管插管、机械通气、纤维支气管镜肺泡灌洗等支持治疗；心功能异常者，可使用血管活性药物维持血压、营养心肌；辅以糖皮质激素、抗氧化药物、血液净化、预防感染等综合治疗。任何时候预防发病对健康的作用要远大于治疗，而预防小儿中毒的发生，须向广大家长做好宣传教育工作，加强毒物、药物、儿童的监管，时刻提醒孩子误服此类物品的严重性。另外，医生要提高对此类中毒事件的认识，早发现、早诊断、早治疗。

综上所述，儿童蚊香液中毒较为罕见，一旦发生可能引起呼吸衰竭、肺出血、惊厥持续状态、心功能障碍等严重事件，因此，应尽早明确诊断、及时治疗，早期给予洗胃减少吸收，后期对症支持治疗可降低毒物对呼吸系统、循环系统、神经系统等多系统的持续损伤。

参考文献

[1] Chrustek A ， Hołyńska-Iwan I ， Dziembowska I ，et al. Current Research on the Safety of Pyrethroids Used as Insecticides［J］. Medicina（Kaunas）， 2018，54（4）：61. DOI： 10.3390/medicina54040061 .

[2] 李继如，王丽杰，关文贺，等. 口服氯氟醚菊酯中毒一例并文献复习［J］. 中国小儿急救医学， 2019，26（7）：558-560. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2019.07.018 .

[3] Zheng SK ， Zhang SX ， Hong SX ，et al. Severe dyspnea and uncontrolled seizures following meperfluthrin poisoning：a case report［J］. BMC Pediatr， 2021，21（1）：51. DOI： 10.1186/s12887-021-02509-2 .

[4] Li ZQ ， Wu XJ ， Lv GM ，et al. Paediatric lung injury due to accidental ingestion of meperfluthrin：a case report［J］. BMC Pediatr， 2022，22（1）：43. DOI： 10.1186/s12887-022-03117-4 .

[5] Bradberry SM ， Cage SA ， Proudfoot AT ，et al. Poisoning due to pyrethroids［J］. Toxicol Rev， 2005，24（2）：93-106. DOI： 10.2165/00139709-200524020-00003 .

[6] Walters JK ， Boswell LE ， Green MK ，et al. Pyrethrin and pyrethroid illnesses in the Pacific northwest：a five-year review［J］. Public Health Rep， 2009，124（1）：149-159. DOI： 10.1177/003335490912400118 .

[7] Cha YS ， Kim H ， Cho NH ，et al. Pyrethroid poisoning：features and predictors of atypical presentations［J］. Emerg Med J， 2014，31（11）：899-903. DOI： 10.1136/emermed-2013-202908 .

[8] Singh AK ， Tiwari MN ， Prakash O ，et al. A current review of cypermethrin-induced neurotoxicity and nigrostriatal dopaminergic neurodegeneration［J］. Curr Neuropharmacol， 2012，10（1）：64-71. DOI： 10.2174/157015912799362779 .

[9] Laube M ， Küppers E ， Thome UH . Modulation of sodium transport in alveolar epithelial cells by estradiol and progesterone［J］. Pediatr Res. 2011，69（3）：200-205. DOI： 10.1203/PDR.0b013e3182070ec8 .

[10] Erdogan S ， Zeren EH ， Emre M ，et al. Pulmonary effects of deltamethrin inhalation：an experimental study in rats［J］. Ecotoxicol Environ Saf， 2006，63（2）：318-323. DOI： 10.1016/j.ecoenv.2004.10.007 .

[11] Bong JB ， Kang HG ， Choo IS . Acute cerebral infarction after pyrethroid ingestion［J］. Geriatr Gerontol Int， 2017，17（3）：510-511. DOI： 10.1111/ggi.12896 .

[12] Bhaskar EM ， Moorthy S ， Ganeshwala G ，et al. Cardiac conduction disturbance due to prallethrin（pyrethroid）poisoning［J］. J Med Toxicol， 2010，6（1）：27-30. DOI： 10.1007/s13181-010-0032-7 .

[13] Ghazouani L ， Feriani A ， Mufti A ，et al. Toxic effect of alpha cypermethrin，an environmental pollutant，on myocardial tissue in male wistar rats［J］. Environ Sci Pollut Res Int， 2020，27（6）：5709-5717. DOI： 10.1007/s11356-019-05336-2 .

[14] Dhivya Vadhana MS ， Siva Arumugam S ， Carloni M ，et al. Early life permethrin treatment leads to long-term cardiotoxicity［J］. Chemosphere， 2013，93（6）：1029-1034. DOI： 10.1016/j.chemosphere.2013.05.073 .

[15] Bashir B ， Sharma SG ， Stein HD ，et al. Acute kidney injury secondary to exposure to insecticides used for bedbug（Cimex lectularis）control［J］. Am J Kidney Dis， 2013，62（5）：974-977. DOI： 10.1053/j.ajkd.2013.04.020 .

[16] Fetoui H ， Makni M ， Garoui el M ，et al. Toxic effects of lambda-cyhalothrin，a synthetic pyrethroid pesticide，on the rat kidney：Involvement of oxidative stress and protective role of ascorbic acid［J］. Exp Toxicol Pathol， 2010，62（6）：593-599. DOI： 10.1016/j.etp.2009.08.004 .

[17] Sun YJ ， Liang YJ ， Yang L ，et al. Long-term low-dose exposure of permethrin induces liver and kidney damage in rats［J］. BMC Pharmacol Toxicol， 2022，23（1）：46. DOI： 10.1186/s40360-022-00586-2 .

[18] Burns CJ ， Pastoor TP . Pyrethroid epidemiology：a quality-based review［J］. Crit Rev Toxicol， 2018，48（4）：297-311. DOI： 10.1080/10408444.2017.1423463 .

[19] Skolarczyk J ， Pekar J ， Nieradko-Iwanicka B . Immune disorders induced by exposure to pyrethroid insecticides［J］. Postepy Hig Med Dosw（Online）， 2017，71（0）：446-453. DOI： 10.5604/01.3001.0010.3827 .

[20] Sundaramoorthy R ， Velusamy Y ， Balaji AP ，et al. Comparative cytotoxic and genotoxic effects of permethrin and its nanometric form on human erythrocytes and lymphocytes in vitro［J］. Chem Biol Interact， 2016，257：119-124. DOI： 10.1016/j.cbi.2016.08.001 .

[21] Alalwani AD . Nephrotoxicity of cypermethrin in rats.Histopathological aspects［J］. Histol Histopathol， 2020，35（12）：1437-1448. DOI： 10.14670/HH-18-263 .

[22] Sheets LP . A consideration of age-dependent differences in susceptibility to organophosphorus and pyrethroid insecticides［J］. Neurotoxicology， 2000，21（1–2）：57–63. DOI： 10.1177/107385840000600114 .