喹硫平是一种常用的非典型抗精神病药物，已在各种精神疾病的治疗中获得广泛应用。根据我院近3年的调查数据显示，急性精神药物中毒的发生人数逐年递增，喹硫平居于精神中毒药物中的第四位^[1]。尽管许多药物中毒可以通过使用特定解毒剂来成功治疗，但对于喹硫平中毒的治疗目前仍面临挑战，除了支持性治疗之外，尚未发现特定的解毒剂，这对公众健康构成重大威胁。血液灌流已被认为是一种潜在的急性喹硫平中毒治疗方法，虽然有病例报告提供了提示，但仍需要进一步地研究来评估其有效性。旨在通过本病例报告来介绍血液灌流治疗急性喹硫平重度中毒的成功应用。

临床资料

1.一般资料

患者，女性，16岁，职业为学生，身高156cm，体重41kg。因"过量服药后意识不清6h"于2022年10月8日由急诊收入ICU。患者既往诊断有"双相情感障碍"病史1年余，服用"喹硫平缓释片0.3g、2次/d，氟伏沙明片100mg、2次/d，拉莫三嗪片50mg、1次/晚"，病情控制一般。患者于2022年10月8日上午9:30左右在家中自行服用喹硫平片0.1g×30片（家属代诉），于10:00左右自觉困倦入睡，家属于12:00左右发现患者无法唤醒，呼之不应，家中检查发现喹硫平片和拉莫三嗪片空瓶，遂拨打120送至本院急诊就诊，诊断"急性药物中毒"，立即予急诊洗胃（共使用约20000ml温开水洗胃，初期可见药物残渣，至洗出液澄清）、静滴0.9%氯化钠注射液补液促进药物排泄等抢救治疗。经治疗后，患者意识无改善，呈深昏迷，低血压，经家属同意后拟诊"急性药物中毒"收入ICU。

患者既往有甲状腺功能亢进症史1年，口服甲巯咪唑10mg、2次/d抗甲亢，美托洛尔25mg、2次/d控制心率治疗。患者家族史、冶游史、手术史等无特殊。

2.检查

1.体格检查：体温37.1℃，脉搏85次/min，呼吸9次/min，血压108/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），末梢血氧饱和度98%。深昏迷，格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）评分3分（E1V1M1），疼痛刺激无反应，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射消失。喉部可闻及痰鸣音，双肺呼吸粗，未闻及湿啰音。心率85次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未触及包块，听诊1min未闻及肠鸣音，四肢肌张力下降，肌力检查不能配合，生理反射存在，病理征未引出，四肢无水肿。

2.血清喹硫平浓度，见图1。

图1 血液灌流治疗前、后血清喹硫平浓度变化

3.实验室指标：入院时白细胞5.9×10⁹/L，血小板288×10⁹/L，C反应蛋白<3.3mg/L，白细胞介素6 745pg/ml↑，降钙素原0.04ng/ml，肌酸激酶56U/L，肌酸激酶同工酶18.9U/L，肌红蛋白54.7ng/ml（第4天>1200ng/ml↑），肌酐52μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶28U/L，丙氨酸氨基转移酶31U/L，第4天血清淀粉酶1537U/L↑，血氨29.7μmol/L。动脉血气分析：酸碱度7.33，氧分压195mmHg，二氧化碳分压53mmHg↑（第2天血气分析：酸碱度7.38，氧分压168mmHg，二氧化碳分压48mmHg↑）。血清拉莫三嗪药物浓度0.72μg/ml，血清氟伏沙明药物浓度208.80ng/ml，血清奥卡西平药物浓度<20ng/ml，血清阿立哌唑药物浓度<20ng/ml，血清阿普唑仑药物浓度未检测到。

4.心电图，见图2A~D。

图2 心电图

5.头颅CT平扫，见图3A~B。

图3 头颅CT平扫影像

双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，脑实质内未见明显局灶性密度异常。脑室系统无明显扩张，中线结构居中，幕下小脑、脑干未见异常

量表评分：入院时急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）20分、序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）7分、中毒严重程度评分（Poisoning Severity Score，PSS）3分。

3.诊断与鉴别诊断

1.诊断：急性喹硫平重度中毒。

2.诊断依据：

①有明确的喹硫平药物过量服用史；

②主要临床表现有意识障碍、心律失常、低血压、呼吸抑制等；

③喹硫平药物浓度高于预警值；

⑤严重程度分级：重度中毒。

4.检查

入重症监护室后，立即予吸氧、心电监护，再次予15000ml温开水洗胃，开塞露灌肠通便，20%甘露醇250ml分次鼻饲导泄，临嘱先后予5%葡萄糖氯化钠1250ml静滴，20%白蛋白100ml静滴共1d和中长链脂肪乳250ml静滴共2d治疗。

患者于入室后1.5h出现血压下降至71/27mmHg，立即留置中心静脉置管，予多巴胺200mg+生理盐水50ml静脉泵入升压，多巴胺剂量大于20μg/（kg·min）时血压仍低至86/34mmHg，换用去甲肾上腺素4mg+生理盐水38ml维持目标血压。同时留置血透置管，入室内后4h开始行血液灌流治疗2.5h，采用低分子肝素泡管抗凝，灌流器为HA230树脂型（珠海xx生物科技有限公司），血流量150ml/min，动态监测心率、血压、脉氧饱和度等变化，治疗过程顺利。

经治疗后，患者于血液灌流结束时意识转清，手脚乱动，需要保护性约束，血压趋于稳定，入室后8h停用去甲肾上腺素泵入。第2天患者意识清醒，对答切题，精神疲倦、多睡，血压、心率恢复正常，喹硫平血药浓度下降至285.96ng/ml（图1），肌力、肌张力正常。完善血常规、心肝肾功能、凝血功能未见异常。第3d患者生命体征平稳、无躯体不适，拔除深静脉置管和血液透析置管。第4天患者开始出现情绪激动，欲擅自下床外出，间用头撞床栏，需要保护性约束，兴奋躁动，自笑，眠差。入院后第6天患者转至精神科进一步治疗精神疾病。在ICU治疗共6d。

5.治疗结果、随访及转归

入院第28天随访病人已经办理出院，治愈，无后遗症。3个月后随访病人定期精神科门诊治疗。

6.文献复习

刘秋菊等^[2]报道1例32岁女性精神分裂症患者，口服喹硫平15g 8h后入院，已出现昏迷、低血压、呼吸衰竭、酸中毒同时合并肺部感染、脑水肿，给予血液透析及血液灌流（未具体描述），抗感染、脱水降颅压、促醒等治疗，第2天意识转清，撤机拔管及停用升压药物，第5天出院。

凌明等^[3]报道1例72岁男性焦虑症患者，口服50余粒喹硫平片12h后入院，已经出现昏迷、窦性心动过速，给予血液灌流（xxHA230）联合血液透析治疗2h，次日单行血液透析2.5h，促醒、补液、利尿等治疗，2h后意识恢复，第6天出院。

Lannemyr等^[4]报道1例40岁女性精神分裂症患者，口服喹硫平0.9g，出现心源性休克、严重内环境紊乱及恶性心律失常，给予连续性肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）无效，经抢救治疗，联合体外循环生命支持系统（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）治疗48h，患者循环状态稳定并撤除升压药物，第10天转精神科病房。

燕浩等^[5]报道1例55岁男性中毒患者，口服喹硫平150片、氯硝西泮20片，出现昏迷、低血压，给予血液灌流（爱xYTS-160碳肾）联合连续性血液滤过（滤器AV600S），血液灌流2h后继续行连续性血液滤过治疗，6h后意识恢复，循环稳定，第2天出院。

Giuntoli等^[6]报道1例27岁女性中毒患者，口服喹硫平15g，出现癫痫、窦性心动过速、酸中毒，给予连续性静脉-静脉血液透析滤过（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration，CVVHDF）联合血液灌流（Cxxxxxxb）治疗48h，补液、口服活性炭、导泄、利尿剂、护胃和镇静等治疗，12h后检测喹硫平药物浓度明显下降，96h后病情明显改善，第7天出院。

Reuchsel等^[7]报道1例64岁女性复发性抑郁症患者，出现昏迷，给予连续性静脉-静脉血液透析（Continuous Veno-Venous Hemodialysis，CVVHD）联合血液灌流（Cxxxxxxb）治疗，血液灌流共2次，CVVHD治疗40h，治疗后意识恢复，数小时后检测喹硫平药物浓度明显下降，第3天转精神科。

梅田優等^[8]报道1例30多岁男性精神分裂症患者，口服喹硫平450mg、异丙嗪900mg和丙戊酸7600mg，出现昏迷，给予血液灌流（活性炭）、镇静等治疗，治疗后4h意识恢复，治疗后75min检测喹硫平药物浓度下降，第3天出院。

Veli等^[9]报道1例34岁男性精神分裂症和抑郁症患者，给予血液灌流（活性炭）、脂肪乳静滴等治疗，治疗后意识恢复，循环稳定，6h后检测喹硫平药物浓度明显下降，第5天出院。

讨论

喹硫平是一种新的非典型抗精神病药，属二苯二氮卓类衍生物，结构与氯氮平相似，为脑内多种神经递质受体拮抗剂，作用机制可能主要通过拮抗中枢多巴胺2型（D₂）受体和5-羟色胺2型（5-HT₂）受体达到其抗精神分裂症的作用。它主要在肝脏被广泛代谢，代谢程度很高，细胞色素P450是喹硫平代谢的主要酶。喹硫平分子量为883道尔顿，服药后约6h达到峰值血浆浓度，表观分布容积约10L/kg，血浆蛋白结合率约为83%，具有高亲脂性和高蛋白结合率的特点。单次服药后不到1%剂量以原形排泄，在尿与粪便中的排泄分别约占给药剂量的73%和20%。喹硫平中毒可导致全身多系统不良反应，临床表现包括嗜睡、昏迷、癫痫、心动过速、低血压、长QTc间期、呼吸抑制等，其中以嗜睡、心动过速和低血压最常见^[10,11]。有报道在喹硫平极高剂量（36g）下存活的病例，文献记录的最大中毒剂量为56g，喹硫平中毒的死亡率为1.2%~1.4%^[10,12]。

本例患者长期服用喹硫平，入院前有明确喹硫平药物过量服用史，且喹硫平量总剂量3g，入院时存在昏迷（GCS评分3分）、低血压和QTc延长、呼吸抑制，与文献报道的诊断重度中毒的标准相一致^[11,12,13]。APACHE Ⅱ评分和PSS评分均提示病情危重，收入重症监护室接受监护治疗，属于重度中毒病例。本例患者为急性喹硫平重度中毒，无特效解毒剂。

在中国，药物中毒治疗以血液灌流最常用，建议有条件、有适应证时应尽早进行^[14]。根据多个国际药物中毒的处理共识，喹硫平具有高亲脂性、高血浆蛋白结合率，以及药物从血浆到组织的分布速度快的药动学特征，认为急性喹硫平中毒不适合血液透析和滤过治疗，血液灌流在治疗中的作用也是有争议的^[15,16,17]。但是，该例患者入室后4h即接受血液灌流治疗，治疗2.5h后意识转清，结束前停用升压药物，治疗效果良好，无后遗症，无血液灌流的不良反应。该病例还接受了包括洗胃、导泻、补液，静滴白蛋白、脂肪乳和去甲肾上腺素静脉输注维持目标血压等综合治疗。参考脂溶性药物中毒脂肪乳应用指南^[18]，尤其在合并血流动力学不稳定时的应用，尽管给予该病人脂肪乳剂每日一次的治疗，但是在血液灌流治疗结束时病情出现明显缓解，血流动力学转稳定，血清喹硫平浓度由预警值下降至285.96ng/ml，进一步证实该病例血液灌流治疗有效。综合国内外血液净化治疗喹硫平中毒文献^{[2,3,4,5,6,7,8,9]}，8例病例均为重度中毒，血液净化方式采用血液灌流、或血液灌流联合连续性肾脏替代治疗，治疗方案为血液灌流1~2次，间隔2h或8h更换灌流器，可联合CRRT治疗48h，持续至患者苏醒、临床症状明显改善,或根据药物的半衰期、血中药物浓度降低或消失而停止治疗，8例病例均抢救成功，无后遗症。本病例治疗成功，我们推测：体内同时存在结合型与游离型的喹硫平，两者处于动态平衡的过程，中毒浓度和治疗浓度蛋白结合率不同，中毒剂量时游离型药物量大，在清除游离型药物后，与蛋白结合型药物解离释放。因此，早期行血液灌流治疗，灌流器起到了吸附游离型和结合型的喹硫平，发挥治疗喹硫平中毒的作用。

急性喹硫平重度中毒患者病情复杂，变化急速，严重者可出现多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）甚至死亡。大多数毒物都没有毒物代谢动力学数据参考，临床上应结合毒物的相对分子质量、蛋白结合率、内源性清除率和分布容积等关键的毒物代谢动力学参数指导选择合适的血液净化治疗模式。急性喹硫平重度中毒患者在无禁忌证的情况下，可尽早启动血液灌流治疗，但目前仍缺乏有价值的循证医学研究证据，对于血液灌流清除精神药物中毒的效能方面，希望今后积累更多的临床数据进一步观察研究。

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