病史摘要　患者，女性，48岁，因"宫颈腺癌术后，要求入院化疗"于2022年7月20日入院。患者7月23日化疗后突发下腹疼痛不适，完善腹部CT后立即转入重症监护病房进一步治疗。

症状体征　患者化疗1d后突发下腹疼痛不适，伴大汗淋漓，腹部肌紧张，明显压痛，无明显反跳痛，双肾区叩击痛阳性。腹部拒按，伴血压下降，心率增快。

诊断方法　结合既往病史和临床表现、体格检查、实验室检查、膀胱镜、影像学检查术中所见等综合判断。

治疗方法　术前准备后手术治疗，术后入ICU密切监测生命体征，精准容量管理，及时有效调整抗生素方案，完善的气道护理、脱机拔管前评估，改善心功能，调节消化道功能，控制腹腔内压力等治疗。

临床转归　患者经上述治疗后治愈出院。

关键词：放射性膀胱瘘；放射性膀胱炎；腹腔间隔室综合征；多器官功能障碍综合征；脓毒性休克

放射性膀胱瘘（radiation vesical fistula）是放射性膀胱炎晚期的并发症，为严重膀胱组织损伤之一，可致膀胱直肠瘘等^[1]。放射性膀胱炎发病时间的差异可能与设备剂量大小、个人膀胱敏感性不同等有关^[2]。而脓毒性休克是脓毒症进展的最危重阶段^[3]。感染引发循环衰竭进而导致的细胞和代谢功能障碍是患者最终不良预后的主要原因^[4]。在脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和治疗，可以改善预后^[5]。现报道1例宫颈癌放射性膀胱瘘合并脓毒性休克，旨在减少临床医生的误诊和漏诊。

临床资料

1.一般资料

患者，女性，48岁，因"宫颈腺癌术后，要求入院化疗"，于2022年7月20日入院。患者因"宫颈腺癌ⅢC1p（pT_2bN_1aM₀），侵犯膀胱肌层"2022年2月24日于本院行3D腹腔镜下广泛全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+膀胱病灶切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术（肾血管水平）+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腔粘连松解术（轻中度）+膀胱镜检查+膀胱镜下双侧输尿管支架置入术。术后行4次化疗，26次盆腔外照射放疗，自诉治疗过程中，有乏力症状，无头晕头痛，无心慌胸闷，无腹痛腹胀，无异常阴道出血。今为行术后化学治疗入院。患者神清，精神可，食纳睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。患者2022年7月21日至7月22日予紫杉醇200mg静脉滴注第1天+顺铂74mg静脉滴注第2天化疗。7月23日患者突发下腹疼痛不适，伴大汗淋漓，腹部肌紧张，明显压痛，无明显反跳痛，双肾区叩击痛阳性。完善腹部CT后立即转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）进一步治疗。

入ICU时体格检查：患者神清，精神萎靡，急性病容，强迫体位，体温35.9℃，脉搏106次/min，呼吸26次/min，血压108/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），SpO₂ 99%（鼻导管吸氧3L/min）。皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大同圆，左∶右直径约3mm∶3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率106次/min，各瓣膜区听诊未闻及异常心音。腹部肌紧张明显，拒按。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。保留尿管通畅，尿色淡红。

2.检查

1.实验室检查：

2022年7月23日腹腔液培养，肺炎克雷伯菌。对氨苄西林、替卡西林固有耐药。2022年7月28日痰培养，甲型链球菌、卡他等（正常菌群）。2022年7月29日T细胞亚群报告为%CD3⁺：61.65%；%CD3⁺CD4⁺：30.83%；%CD3⁺CD8⁺：30.45%；CD4/CD8：1.01；%NK（CD3⁻CD56⁺CD16⁺）：15.77%；%CD19⁺：19.50%；CD3⁺（T细胞）：143↓个/μl；CD3⁺CD4⁺（辅助性T细胞）：71个/μl↓；CD3⁺CD8⁺（细胞毒性T细胞）：70个/μl↓；CD3⁻：39个/μl↓；CD56⁺CD16⁺（NK细胞）CD19⁺（B细胞）：36个/μl↓。2022年7月23日—2022年7月31日白细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、B型钠尿肽前体、降钙素原、D-二聚体、24h总入量、24h总出量见表1。

表1 患者实验室检查、24h总出入量

注："/"表示无数据

2．影像学检查：

2022年7月23日腹部卧位片提示双侧输尿管支架留置中，左侧少许胸腔积液（图1A）。2022年7月24日胸部正位片提示两侧胸腔少量积液，两肺渗出可能（图1B）。2022年7月25日超声心动图提示左室射血分数38%，超声诊断心功能减低、轻中度三尖瓣反流、轻中度二尖瓣反流。2022年7月26日胸部CT（图2A）、全腹CT平扫（图2B）示双肺下叶渗出伴少量胸腔积液，右上、下腹引流管留置中，双侧尿路导管留置中，腹腔少量积液，直肠壁水肿增厚。2022年7月29日腹部CT平扫示膀胱瘘修补术后，盆腔少许渗出，双侧输尿管支架留置中。

图1 患者手术前后胸腹部X线片

A：术前双侧输尿管支架留置中，左侧少许胸腔积液；

B：术后两侧胸腔少量积液，两肺渗出可能

图2 患者2022年7月26日胸部CT、全腹CT表现

A：双肺下叶渗出伴少量胸腔积液；

B：腹腔少量积液，直肠壁水肿增厚

3.诊断与鉴别诊断

1.诊断：

根据患者既往多次盆腔放射治疗史、临床表现、实验室及影像学检查、超声检查及术中所见，诊断明确。

（1）放射性膀胱瘘；

（2）宫颈腺癌ⅢC1p（pT_2bN_1aM₀），侵犯膀胱肌层；

（3）脓毒性休克；

（4）多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；

（5）心功能不全；

（6）肠梗阻；

（7）急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）；

（8）Ⅳ度骨髓抑制；

（9）宫颈恶性肿瘤术后化学治疗；

（10）腹腔间隔室综合征；

（11）低蛋白血症；

（12）胸腔积液；

（13）尿崩症；

（14）营养不良；

（15）切口愈合不良。

2.鉴别诊断：

（1）泌尿系统感染。可出现尿频、尿急、尿痛、血尿，常伴有发热，外周血白细胞、中性粒细胞百分比升高，尿白细胞升高，抗菌药物治疗有效。清洁尿培养检出病原体可确诊。需要注意的是，放射性膀胱损伤常合并泌尿系统感染，会加重放射性膀胱损伤的症状。

（2）肿瘤复发或进展。可压迫或侵犯膀胱，导致尿频、尿痛、血尿，以及出现膀胱瘘。可结合病史、影像学检查鉴别，必要时行活检病理学检查。

（3）药物性膀胱损伤。主要是化疗药物，常见的有全身化疗药物二甲磺酸丁酯、环磷酰胺、异环磷酰胺、柔红霉素、紫杉醇、卡铂以及膀胱灌注化疗药物阿霉素、表柔比星、丝裂霉素C等。药物性膀胱损伤典型表现为血尿，可伴随尿频、尿急、盆腔疼痛，可通过相关药物应用史及膀胱镜表现鉴别^[2]。

4.治疗

（一）治疗

1．手术：

患者入院化疗后出现突发下腹痛，心率增快，血压进行性下降，结合患者病史、体格检查、临床表现及辅助检查结果，考虑患者为脓毒性休克，于2022年7月23日急诊行全麻下剖腹探查术，术中探查消化道未见明显异常，术中严密细致探查，膀胱见一瘘口，瘘口隐匿排查困难，与直肠轻度黏连，直肠壁尚未形成瘘口，结合患者盆腔多次放化疗照射史，考虑放射性膀胱瘘，故行"经腹广泛肠粘连松解术+膀胱修补术+膀胱镜检查+膀胱镜下双侧输尿管支架置换术"。

2．血液系统：

患者Ⅳ度骨髓抑制，予重组人粒细胞刺激因子、重组人血小板生成素+输注血小板升血小板治疗；肿瘤患者血液高凝，予低分子肝素+机械措施预防血栓。

3．呼吸系统：

予患者气管插管呼吸机辅助呼吸，减少误吸、预防呼吸机相关性肺炎等并发症，气道湿化、翻身拍背、吸痰、擦洗口腔、留置胃管，盐酸氨溴索化痰+机械振动排痰详见图3，亚胺培南西司他丁+万古霉素+氟康唑静滴抗感染。术后患者脱机困难，二次插管，并发肺不张，予俯卧位通气，维持血流动力学稳定后逐步脱机改无创辅助通气直至鼻导管吸氧，降级抗生素为哌拉西林他唑巴坦+利奈唑胺，待患者血培养、尿培养、切口分泌物培养等均阴性，体温平稳，逐渐降级抗生素为头孢呋辛直至停用。

图3 机械振动排痰

4．循环系统：

患者术后入ICU后仍呈休克表现，予持续监测体温、中心静脉压、血压、尿量、记录液体出入量，予患者补液、血管活性药物升压、输血、纠酸，补充电解质维持内环境稳定，完善心脏超声、床旁摄片等检查提示全心衰竭、肺水肿、胸腔积液，予去乙酰毛花苷+米力农强心、呋塞米利尿，行胸腔穿刺闭式引流术。期间患者并发尿崩症，予及时适量补液。

5．消化系统：

术后予患者补充白蛋白及肠外营养支持；患者并发腹腔间隔室综合征，监测腹内压、腹围，促进胃肠功能恢复、润肠通便、大黄芒硝切口外敷等，胃肠功能恢复后逐步恢复普通饮食。

6．切口处理：

腹部切口愈合不良，渗液明显，每日换药，拆钉后清创缝合，渗液较前减少，直至切口愈合。

经上述治疗患者一般情况好，生命体征平稳，复查胸部CT、腹部CT、心脏超声较前好转，心肺听诊基本正常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部切口基本愈合，大小便正常。

（二）护理

1．术前护理：

术前及时有效地观察监测急腹症的基本生命体征、疼痛、伴随症状、特殊体征、病史、辅助检查等特点，可以控制病情迅速加重趋势^[6]。对于ICU入科患者，护理团队需积极配合医生进行抢救工作，综合评估。同时实施疼痛管理，并完善术前准备工作。

2．术后护理：

2004年以危重病医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和欧洲危重症医学会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）等11个学会根据多中心随机对照研究结果，在循证医学的基础上颁布了《严重脓毒症与脓毒症休克治疗指南》^[7]，于2008年对其进行了修订^[8]。我国中华医学会重症医学分会也颁布了《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》^[9]。这些指南为临床提供了明确的治疗与护理方向。

（1）气道护理。患者术后脱机困难，肺不张，二次插管，气道护理是重中之重。

（2）休克护理。脓毒性休克是发生率较高的急危重症，全身感染会损伤器官功能，导致血压下降，进而引起休克^[10,11]。予患者监测体温、中心静脉压、血压、尿量、记录液体出入量，充分补液的同时应用血管活性药物。

（3）其他护理。

①以左心为主全心衰竭、合并肺水肿、胸腔积液的护理：予强心，利尿，胸腔穿刺引流，并重视患者容量管理。

②尿崩症的护理：患者术后出现尿量急剧增多，予快速补液进行容量复苏以稳定循环。

③预防血栓：应用抗血栓压力泵和药物抗凝治疗，鼓励患者尽早床旁活动详见图4，进行康复训练。

④肠梗阻护理：促进胃肠功能恢复。

⑤Ⅳ度骨髓抑制：予升血小板、升白细胞药物治疗，输注血小板，并监测凝血功能和血常规以预防出血和感染。

⑥在整个护理过程中，需注重营养支持。

图4 床旁活动

5.治疗结果、随访及转归

治疗43d后，患者一般情况好，生命体征平稳，体温正常，心肺听诊基本正常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部切口基本愈合，大小便正常。复查血常规、生化、凝血象、降钙素原、C反应蛋白、B型钠尿肽前体，胸部CT、腹部CT及心脏超声均无明显异常，血培养、尿培养等均阴性，予患者出院。出院2个月后回访患者恢复良好。

讨论

放射性膀胱损伤是指盆腔肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、前列腺癌、膀胱癌和肛管癌等）接受放射治疗而导致的各种膀胱放射性损伤，其中放射性膀胱炎最常见。以放疗开始3个月为界限，可将其分为急性放射性膀胱损伤和迟发性放射性膀胱损伤。急性放射性膀胱损伤通常为自限性疾病，在放疗结束后可逐渐缓解。迟发性放射性膀胱损伤会在放疗后数月至数年发生，持续时间不等，严重者可出现膀胱瘘^[2]。此外，患者肿瘤侵犯膀胱肌层，膀胱正常组织缺损，膀胱照射剂量高，放疗后膀胱瘘风险显著增加，治疗前应充分告知患者膀胱瘘风险以及膀胱瘘相关症状表现，如发现异常，尽早就诊，避免发生严重感染。该患者治疗过程中未发生阴道漏尿症状，发病隐匿，诊断难度也比较大。治疗期间应及时与患者沟通，做好心理辅导。

放射性膀胱瘘根据膀胱瘘部位不同可分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘和膀胱肠瘘。如果不及时明确诊断并治疗，容易出现诸多并发症，如腹盆腔感染、出血、休克等，严重的情况下甚至危及患者的生命安全，因此早发现、早治疗、加强护理尤为重要。目前推荐非手术治疗无效的严重放射性损伤、膀胱瘘等患者行手术治疗。手术方式包括：选择性栓塞或结扎髂内动脉；经皮肾造口术；经皮输尿管造口术或肠导管；膀胱切除术。选择性的髂动脉栓塞或结扎可有效缓解患者膀胱出血，也可通过介入造影进一步明确出血血管，并进行选择性的栓塞。对难治性的严重放射性膀胱损伤，可考虑行尿流改道，方法包括经皮肾造口术、输尿管皮肤造口术和横结肠导管等。其中，肠导管是首选方法，可使用横结肠或未照射回肠和输尿管进行尿流改道。在接受尿流改道的患者中，>50%的患者会出现与功能缺失膀胱有关的并发症，包括脓毒症、出血、疼痛等，多数患者在尿流改道后仍需要进行膀胱切除，可考虑在尿流改道的同时行膀胱切除。

本例患者患有放射性膀胱瘘的同时，合并脓毒性休克。脓毒症及脓毒性休克需尽早筛查，脓毒性休克诊断成立推荐立即采用"1h集束化治疗（hour-1 bundle，H1B）"策略，成为初步处理脓毒性休克的策略。1h集束化治疗包括：

①测量乳酸，若>2mmol/L复测；

②用抗生素前行血培养；

③使用广谱抗生素；

④低血压或乳酸>4mmol/L，则快速输注30ml/kg晶体补液；

⑤在液体复苏期间或之后低血压，用升压药维持MAP≥65mmHg^[12]。

早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是对脓毒症和脓毒性休克积极治疗的基本措施。其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能^[13]。

本例患者及时准确地诊断、尽早手术及术后ICU内精密的综合系统诊疗为成功治愈的关键。本例患者为宫颈癌术后多次放化疗后患者，放化疗后出现了多种并发症，包括：放射性膀胱瘘、脓毒性休克、MODS、心功能不全、肠梗阻、ARDS、Ⅳ度骨髓抑制、腹腔间隔室综合征、尿崩症、胸腔积液、低蛋白血症、营养不良等。围术期出现脓毒性休克表现，术中探查难度大，膀胱瘘口位置隐匿，且与直肠轻度黏连，直肠壁尚未形成瘘口，分离难度大。术后合并脓毒性休克、MODS导致患者一般状态差，救治难度大。患者本次放射性膀胱瘘急诊术后入ICU期间合并多种复杂并发症，予控制感染、气道护理、脱机拔管前评估、脱机困难二次插管、纠正内环境稳态、容量管理、营养支持、伤口护理、康复训练等综合治疗，制定ICU精细的个体化诊疗护理方案至关重要。

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