近日，2023年中华医学会全科医学分会第二十一届学术年会在北京市圆满落幕。在本次大会举办的“最佳实践杯”全科医生反思案例大赛中，无锡市人民医院作为无锡市医学会全科医学分会的主委单位，积极组织全科住培医师参赛，共有张天姿、曹晶、朱鸿剑、白云逸4名全科住培医师投稿参赛。最终经专家评审组盲审，无锡市人民医院全科基地住培医师曹晶提交的《关于一例“顽固性低钠低氯”病例诊疗过程的反思》案例，在全国343位参赛作品中成功入围2023年“最佳实践杯”反思案例大赛前30强，获得精选实践案例，同时受邀参加本届中华医学会全科医学分会年会—中英全科医学创新发展论坛。

“学而不思则罔，思而不学则殆”，在中英全科医学创新发展论坛上，来自英国圣乔治大学的Hamed Khan教授阐述了医疗行为中的反思及其重要性，反思能够促进学习，在有结构性的回顾病例的过程中，我们可以识别关键学习点和不足之处，积累经验，以优化未来临床实践方式。

曹晶医生分享了关于一例“顽固性低钠低氯”病例的诊疗过程的反思。患者老年女性，主诉为“反复恶心呕吐20天”，多次至当地社区医院对症护胃、补液治疗未见好转，后至医院急诊查血常规、肝肾功能、凝血指标、心肌酶谱、心梗二项、BNP、血气分析、血氨、心电图、头颅+胸部+全腹部CT等主要提示严重低钠低氯血症，余无明显异常，补液后呕吐仍反复。

入院后通过完善的病史采集、体格检查以及运用关于呕吐、顽固性低钠低氯的莫塔诊疗思维，建立假设诊断和排除相关鉴别诊断，同时进一步完善了相关辅助检查，抽丝剥茧，高度怀疑患者顽固性低钠低氯血症可能与内分泌系统疾病-肾上腺皮质功能减退症相关，通过完善皮质醇节律和促肾上腺皮质激素节律的测定证实了诊断假设，通过头颅+垂体MRI明确患者皮质醇低下为原发性，予激素替代治疗后，患者症状好转出院。

针对这个病例，曹晶医生通过反思，发现了进一步的学习需求：1.患者原发性肾皮质功能减退的病因不明，有无潜在危险因素，是否能提前预防干预？2.患者长期激素替代治疗，或出现激素相关副作用或皮质类固醇的依赖，如何避免？有无其他新兴治疗方法？

曹晶医生该病例在未来临床诊疗中需要做出的改变也有了方向：1.针对肾上腺皮质功能减退易患人群（应用外源性糖皮质激素治疗基础疾病如，慢性阻塞性肺疾病、哮喘、关节炎或某些恶性肿瘤的人群）建议定期监测皮质醇节律等，提前预防干预；2.针对对肾上腺皮质功能减退患者和家属进行有关肾上腺危象症状和风险情况的教育，同时指导如何定期监测皮质醇节律，以便管理糖皮质激素替代治疗剂量调整，可以预防肾上腺危象发作；鼓励所有患者携带类固醇治疗卡或医用警示腕带以便医务人员了解情况。

全科医师常常面对的是共病状态或是未分化疾病的患者，这更加要求我们不仅应具有自主学习和终身学习的理念，还要主动运用各类学术资源不断自我反思和改进，持续追踪医学进展，更新医学知识和理念，构建合理的知识结构，建立和不断完善临床思维，提高专业能力，做一名合格的“健康守门人”！

无锡市医学会全科医学分会将继续加强无锡地区全科医学领域学术交流，提升全科医师反思学习能力和全科医师岗位胜任能力，助力无锡市全科医学人才培养，为无锡地区百姓健康提供更坚强的保障。